From Liver to Muscle: A Retrospective Study Of Diagnostic Suspicions and Analytical Changes

Abstract

Introdução: A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST) são usadas como indicadores de lesão hepatocelular. No entanto, dado que estas enzimas não existem apenas nos hepatócitos, outros tecidos devem ser considerados quando existem níveis séricos elevados de transaminases, reduzindo o risco de atribuir esta elevação a patologia hepática não existente. A creatina cinase (CK) é um indicador sensível de lesão muscular, tornando-se assim um meio rápido e fiável de determinar se níveis elevados de transaminases se associam a possível doença do músculo. As distrofias musculares representam um subgrupo importante das doenças neuromusculares. As distrofinopatias – distrofia muscular de Duchenne e distrofia muscular de Becker – incluem-se neste grupo e são caracterizadas por fraqueza muscular progressiva, de início na infância, com envolvimento cardíaco, respiratório e cognitivo variável. Deste modo, ALT e AST podem também detetar doença muscular. Todavia, os médicos mantêm-se relutantes no que toca a atribuir a elevação da actividade sérica destas enzimas ao músculo. O nosso objetivo foi perceber a forma como esta investigação é conduzida no nosso centro e quais são as principais razões que motivam a determinação da atividade sérica de CK em concomitância com a das transaminases.Métodos: Foi realizado um estudo observacional retrospetivo, para o qual se recrutaram crianças com idades compreendidas entre os 0 e 18 anos, com ALT e/ou AST elevadas e bilirrubina total normal, entre Janeiro 2021 e Dezembro 2021. De seguida, foi analisada a proveniência do estudo analítico, o contexto clínico que o motivou e a conduta após a deteção de transaminases elevadas – se um pedido de CK concomitante tinha sido feito e se o estudo motivou algum tipo de acompanhamento neurológico. Utilizaram-se métodos de estatística descritiva.Resultados: Obtivemos uma amostra de 383 doentes, com uma idade média de 9.55 ± 5.7 anos e um rácio masculino:feminino de 1.41:1. Sobre a proveniência dos estudos analíticos, 250 (65%) foram pedidos em consulta externa, 93 (24%) durante uma hospitalização e 40 (11%) no serviço de urgência. Caracterizando cada um, dos 106 estudos com ALT/AST elevadas pedidos pela Hepatologia, 34 (32.1%) incluíram pedido de CK. Na Oncologia, de 59 estudos analíticos, 5 (8.5%) pediram também CK. No serviço de urgência, de 40 crianças com transaminases elevadas, em 13 (32.5%) foi incluído o pedido de CK. Em 17 consultas do Centro de Desenvolvimento da Criança com ALT/AST aumentadas, 9 (53%) incluíram pedido de CK. Em 13 hospitalizações no serviço de Pediatria Médica, 5 (38.5%) tiveram CK doseada. Dos 383 doentes, 18 tinham CK aumentada – em 3 (16.7%) em associação a doenças neurológicas e metabólicas. Identificámos 8 crianças sem etiologia determinada para o aumento das transaminases ou da CK.Conclusão: Na ausência de contexto clínico que justifique a elevação da atividade das transaminases séricas, os hepatologistas pediátricos consideram-na como um possível indicador de doença do músculo e pedem CK. Noutras especialidades, o pedido de CK não é feito de forma tão rotineira, sendo só efetuado na suspeita de manifestações musculares ou quando se realiza investigação complementar em distúrbios do neurodesenvolvimento. No entanto, ainda foi possível encontrar crianças seguidas pela Hepatologia e pelo Neurodesenvolvimento com transaminases elevadas, sem um diagnóstico definitivo e ainda sem doseamento de CK. Estas conclusões reforçam a necessidade de maior consciencialização para as fontes extra-hepáticas das transaminases, nomeadamente o músculo.

Introduction: Serum alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST) are commonly used as biochemical indicators of hepatocellular injury. Because transaminases are not unique to hepatocytes, other tissues should be considered as a potential origin, when high enzyme levels are found in serum. This will reduce the risk of misattributing abnormal transaminase levels to nonexistent liver pathology. Serum creatine kinase (CK) is a sensitive indicator of muscle injury and a fast and reliable mean of determining if high transaminase levels are associated with a muscle disease. Muscular dystrophies represent an important subset of neuromuscular disorders. The dystrophinopathies – Duchenne muscular dystrophy (DMD) and Becker muscular dystrophy (BMD) – are included in this group of diseases and are characterized by childhood-onset progressive weakness and variable cardiac, respiratory, and cognitive involvement. Therefore, ALT and AST levels can also detect occult muscle disease. Nevertheless, clinicians may be reluctant to attribute high transaminase levels to muscle. Our goal is to understand how this investigation is conducted in our center, and what are the main reasons to request CK concurrently with serum transaminases dosing.Methods: A retrospective observational study was carried out, for which children aged between 0 and 18 years, with elevated levels of ALT and/or AST and normal total bilirubin, between January 2021 and December 2021, were recruited. Provenance of the analytical study, clinical context in which the analytical study was requested and management after the detection of high AST/ALT – including a concurrently request for CK and consequent neurological follow-up – were analyzed. Descriptive analysis was made.Results: A sample of 383 children was collected, with a mean age of 9.55 ± 5.7 years, and a male:female ratio of 1.4:1. Regarding the provenance of the analytical study, 250 (65%) came from the outpatient clinic, 93 (24%) were obtained during hospitalization and 40 (11%) from the emergency department. Characterizing each, from 106 studies with high ALT/AST requested by Hepatology, 34 (32.1%) had concurrently requested CK. In Oncology, from 59 analytical studies, only 5 (8.5%) also requested CK. In the ED, there were 40 children with high ALT/AST, and 13 (32.5%) had CK requested. Nine out of 17 (53%) patients from Centre for Child Development had CK requested. And 5 out of 13 (38.5%) general Pediatrics hospitalizations had CK measured. From the total of 383 children with high ALT/AST, 18 had concurrently elevated CK, 3 (16.7%) related with neurological or metabolic disease. We found 8 children without definitive etiology for the elevation of the transaminases or CK.Conclusion: In the absence of clinical context to justify the elevation of serum transaminases, pediatric hepatologists see elevated enzyme serum activity as possible indicator of a muscle disorder and request CK dosing. In other specialties, CK is only measured when muscle manifestations are present or if a neurodevelopment study is in place. However, we were still able to find children followed in Hepatology and in Neurodevelopment consultations that had elevated transaminases, no definitive diagnosis and still did not have CK requested. These findings indicate a need to raise awareness when it comes to extra-hepatic sources of transaminases elevation, such as the muscle.