Anotações clínicas estruturadas na consulta de medicina geral e familiar : análise de uma proposta de novo paradigma

Abstract

Resumo Introdução: Os registos clínicos representam um aliado essencial à prática clínica, permitindo a evolução da Medicina, nomeadamente pela formação e investigação contínuas. Contudo, sabe-se que actualmente há uma preferência por registos clínicos que têm por base a codificação, pelo que se propõe um novo instrumento definidor da quantidade e qualidade da informação. Objectivo: Construção de um guião de registos em consulta de Medicina Geral e Familiar e verificação da sua aplicabilidade. Métodos: Após rondas sucessivas, um painel de peritos aceitou a formulação de um conjunto de anotações em SOAP. Depois, presencialmente, em Núcleos de Formação em Medicina Geral e Familiar, e via correio electrónico, convidaram-se médicos especialistas em MGF, orientadores e não orientadores de especialidade, bem como médicos a realizar o internato, a analisar cuidadosamente o guião proposto e a dar as suas respostas. Foram dados 10-15 minutos para que reflectissem. Findo esse tempo pediu-se que participassem, numa análise “SWOT”- à qual se acrescentou aplicabilidade e dificuldades no documento apresentado. Resultados: O instrumento construído tem mnemónicas para o registo de anotações em todos os campos do método Weed-SOAP. Pelas análises SWOT obtiveram-se mais prós do que contras à aplicação do novo guião proposto. Também em termos de aplicabilidade e dificuldades, as primeiras superam as segundas. Nas várias análises alguns dos pontos referidos foram transversais, sendo realçados por diferentes médicos. Discussão: O escasso número de artigos publicados em Portugal sobre esta temática implica uma reflexão sobre a quantidade e qualidade dos registos em anotações e codificações na consulta. A satisfação dos painéis consultados - realçando características positivas e a aplicabilidade do guião proposto – supera os inconvenientes e problemas apresentados – a novidade, o receio e o até aí desconhecimento. Conclusão: Foi criado um instrumento de recolha de informação que, ainda que sem carácter obrigatório, pode funcionar como um guia orientador da consulta. Será possível alterar o paradigma actual, por forma a melhorar a qualidade e quantidade dos registos.

Introduction: The medical records should be an essential ally in the clinical practice, allowing the evolution of Medicine itself, particularly in continuous education and investigation. Nevertheless, nowadays there is a preference for medical records that are based on codification, which has determined the suggestion of a new instrument that would define the quality and quantity of information. Methods: Personally or by e-mail several senior and junior doctors where contacted so that they would analyze the new instrument presented. Ten to fifteen minutes were given for them to deliberate. After that, in a SWOT analysis, they should point out both pro and con and also the applicability and difficulties. Results: The instrument obtained has mnemonics for clinical medical recording in all the four fields of Weed Method. With the SWOT analysis were obtained less points against/ difficulties than in favor/applicability. Some opinions were referred by different doctors on a different group of SWOT analysis. Discussion: In Portugal, as a small number of articles in this subject were available, the need of reflection about the quantity and quality of medical records is mandatory. The satisfaction from the different panels of experts – emphasizing the positive features and the applicability of the tool presented, exceeds the inconvenient and problems nominated- the novelty, the distress and, until then, the unfamiliar. Conclusion: A noncompulsory instrument for collecting information was created, aiming to be a guide for the medical consultation itself. The existing paradigm may change, in order to improve not only the quality but also the quantity of medical records.