Evaluation of risk factors associated with uncontrolled blood pressure of hypertensive patients under pharmacological antihypertensive treatment

Abstract

A hipertensão arterial é uma das doenças mais prevalentes no mundo e a efetividade do seu tratamento é um tema atual e de interesse mundial. Apesar da intensa investigação desenvolvida nesta aérea, os valores de pressão arterial (PA) dos doentes hipertensos estão ainda longe dos valores recomendados, com quase metade da população hipertensa a apresentar níveis de PA acima dos objetivos terapêuticos estipulados. Com este projeto pretendemos identificar fatores de risco objetivos e mensuráveis associados ao não controlo da pressão arterial de doentes hipertensos sob tratamento farmacológico.

Numa primeira fase foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre o não controlo da PA em doentes hipertensos sob tratamento farmacológico, tendo sido encontrados 5 grandes fatores de risco: sexo, seguro de saúde, adesão ao tratamento, obesidade e diabetes. O impacto da diabetes como comorbilidade foi o mais significativo, sendo 2 vezes maior do que a adesão à terapêutica e 3 vezes maior do que a obesidade. A presença de fenómenos como outcome switching e a utilização de diferentes core outcome sets impossibilitou a realização das metanálises esperadas.

Além de identificar fatores de risco de descontrolo da pressão arterial, outro objetivo deste trabalho foi entender as necessidades nesta área em Portugal, perceber que investigação tem sido feita e como podemos acrescentar conhecimento neste campo. Como tal, decidimos aprofundar um dos fatores com mais potencialidade para o desenvolvimento de intervenções farmacêuticas encontrado na revisão sistemática, a adesão à terapêutica.

Em Portugal, apesar da importância crescente que tem sido atribuída à adesão, existe ainda uma falha relativamente ao desenho de investigações robustas nesta área. O único instrumento validado para avaliar a adesão à terapêutica anti-hipertensora, antes do nosso trabalho, era o questionário Medida de Adesão ao Tratamento (MAT). O MAT apresenta boa consistência interna, mas tem a desvantagem de ser um instrumento nacional, o que impede comparações transversais com estudos de outros países. Assim decidimos realizar uma pesquisa na literatura sobre qual o melhor instrumento a utilizar. Apesar de não termos encontrado nenhum gold standard, um questionário destacou-se claramente, o 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8). No entanto, o seu sistema de pontuação não é intuitivo, o que pode resultar em potenciais discrepâncias na aplicação do instrumento. Para avaliar este pressuposto foi realizada uma revisão sistemática e meta-análises para avaliar a heterogeneidade associada ao uso do MMAS-8, concluindo-se que, apesar da fiabilidade e consistência interna demonstradas, a utilização deste instrumento está associada a uma elevada heterogeneidade.

Colocámos a hipótese de que uma das possíveis causas para a elevada heterogeneidade do MMAS-8 podem ser problemas associados à validação das propriedades psicométricas e ao processo de adaptação transcultural do MMAS-8 para outros idiomas, por isso, decidimos desenvolver e validar a adaptação para português europeu do MMAS-8 numa amostra de doentes hipertensos portugueses. Obtivemos uma versão portuguesa com uma consistência interna aceitável e boa validade convergente e concorrente.

Tão importante como ter o melhor instrumento para avaliar a adesão, é desenvolver uma boa intervenção para poder melhorar este parâmetro. Melhores e mais eficazes intervenções poderiam ser desenhadas se a adesão, em vez e ser tratada como um conceito único, for avaliada em todas as suas dimensões. Assim, nós pesquisámos na literatura as ferramentas existentes para avaliar as razões para a não-adesão e, entre os vários instrumentos, o Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension Questionnaire (MUAH) destacou-se. O MUAH mede 4 dimensões relacionadas com a adesão: atitude positiva em relação aos medicamentos e cuidados de saúde, falta de disciplina, aversão à medicação e gestão ativa de problemas de saúde. Assim, decidimos traduzir e validar este questionário para português. Ao avaliar as suas propriedades psicométricas algumas dificuldades de aplicação metodológica e a falta de uma pontuação global que permita a classificação da adesão apareceram como uma lacuna importante neste instrumento. Por isso, propusemos desenvolver uma versão curta do MUAH, o MUAH-16. O MUAH-16 avalia as mesmas dimensões que o MUAH original, com a vantagem de ter uma pontuação global de adesão. Pode ser facilmente aplicado na prática clínica, dando aos profissionais de saúde informações mais alargadas sobre as causas para a baixa adesão dos doentes.

Na análise da primeira revisão sistemática, além da adesão à terapêutica, destacou-se outra variável. Dando um importante contributo para o controlo da PA, e sendo uma potencial área de intervenção em farmácias comunitárias, o conhecimento do doente sobre hipertensão arterial foi um dos focos da nossa investigação. Embora seja amplamente reconhecido que as intervenções com o objetivo de melhorar o conhecimento sobre a doença contribuem para uma melhoria no controlo da PA, há uma falta de instrumentos devidamente validados, que avaliem adequadamente o conhecimento e, posteriormente, permitam o desenho de intervenções mais específicas. Depois de uma pesquisa bibliográfica, o Hypertension Knowledge Test (HKT) revelou ser um questionário de fácil utilização, que abrange vários conceitos relacionados com a doença, como a etiologia, diagnóstico, tratamento e prevenção, tendo demonstrado boas propriedades psicométricas. Desta forma decidimos desenvolver e validar a adaptação para português do questionário Hypertension Knowledge Test numa população de doentes hipertensos portugueses. Obtivemos uma versão portuguesa com uma consistência interna aceitável, e com capacidade discriminatória e poder preditivo em relação a adesão.

Hypertension is one of the world's most prevalent diseases and its management is a timely topic and one of interest world-wide. Despite the amount of research done in this field, blood pressure goals are still far from being achieved, with almost half of hypertensive population with blood pressure levels above the recommended, despite being under pharmacological treatment. In this research we aimed to identify objective and measurable factors associated with risk of uncontrolled blood pressure in hypertensive patients under pharmacological therapy.

First we performed a systematic review of literature about poor control of blood pressure in patients under pharmacological treatment. Gender, health insurance, adherence to therapy, obesity and diabetes were identified as having a negative influence on the control of blood pressure in patients under pharmacological antihypertensive treatment. The impact of diabetes as comorbidity is the most important, being 2 times higher than adherence to therapy and 3 times higher than obesity. Outcome switching and the use of different core outcome sets hindered the performance of the expected meta-analysis once there was no results comparability in several studies.

Our aim was, not only identify factors associated with poor blood pressure control in treated hypertensive patients, but also to understand the needs in this area in Portugal, identify what research has been done, and how we can add knowledge in this field. As so, we decided to further research one of the factors with more pharmaceutical interventions possibilities found in the systematic review, adherence to medication.

In Portugal, although increasing importance has been assigned to adherence, few robust investigation exist. The only validated instrument to assess antihypertensive drugs adherence before our work was Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), developed in 2001, it’s a questionnaire with good internal consistency but has the disadvantage of being a national instrument, which prevents cross comparisons with studies from other countries.

We seek in the literature which would be the best instrument to use. In fact, no gold standard exist concerning adherence questionnaires, but one clearly stands out, the 8-items Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8). However, the MMAS-8 scoring system is not intuitive which may result in potential discrepancies in the application of the instrument. Therefore, we performed a systematic review and meta-analysis to assess heterogeneity associated with the use of MMAS-8, finding that, despite the demonstrated reliability and internal consistency, the use of this instrument is associated to high heterogeneity.

We hypothesize that one of the possible causes for MMAS-8 high heterogeneity may be validation problems regarding psychometric properties and cross-cultural adaptation of MMAS-8 to other languages, so we decided to develop and validate the European-Portuguese adaptation of the 8-Items Morisky Medication Adherence Scale in a Portuguese hypertensive patient’s sample. We obtained a Portuguese version of MMAS-8, with an acceptable internal consistency and good convergent and concurrent validity.

As important as having the best instrument to assess adherence, is designing the right intervention to improve it, and better and more effective interventions could be developed if adherence is treated as a the complex concept that it is. As so we research in published literature the existent tools available to assess reasons for non-adherence and, among the several self-report instruments, the Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension Questionnaire (MUAH) stands out. MUAH measures 4 adherence-related dimensions such as positive attitude towards health care and medication, lack of discipline, aversion towards medication and active coping with health problems. Thus, we decided to translate it and validate it to Portuguese. While evaluating the questionnaire psychometric properties some difficulties in the methodological implementation arise and the lack of a global score that allows adherence classification appears as one major gap in this instrument. Therefore, we developed a short version of MUAH (MUAH-16). MUAH-16 we developed, evaluates the same dimensions than the original MUAH, with the advantage of having a global score of adherence. It can be easily applied in clinical practice, giving health professionals more extended information about the patient’s reasons for poor adherence.

During the systematic review analysis, in addition to medication adherence, other variable stood out. Being an important contributor to blood pressure control, and also a growing area of intervention in community pharmacies, patient’s knowledge about hypertension disease was one of the aims of our research. Although it has been recognized that interventions in order to improve knowledge about hypertension contribute to an improvement in blood pressure control, validated instruments, that properly assess knowledge, and subsequently allow the design of more targeted interventions, are scarce. After a literature search, the Hypertension Knowledge Test (HKT) revealed to be an easy-to-use questionnaire covering several items related to the disease as the etiology, diagnosis, treatment and prevention methods, and has demonstrated good psychometric properties, namely internal consistency. So we decided to develop and validate the Portuguese adaptation of the Hypertension Knowledge Test questionnaire in a hypertensive patient’s population. We obtained a Portuguese version of with an acceptable internal consistency, discriminatory capacity, and predictive power regarding adherence.