Síndrome hemolítico urémico

Abstract

O Síndrome Hemolítico Urémico, um dos protótipos das Microangiopatias Trombóticas, é a principal causa de lesão renal aguda em crianças. Apesar de estar geralmente associado a infeções enterohemorrágicas por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, reconhece-se atualmente que uma fração considerável dos casos, responsável por formas familiares e recorrentes, está associada a défices da regulação normal do complemento, podendo ainda ser secundário a causas como a doença pneumocócica invasiva, defeitos metabólicos, gravidez, doenças sistémicas e fármacos. Este artigo de revisão pretende descrever a fisiopatologia das diversas formas da doença, bem como ilustrar o estado da arte relativo ao diagnóstico, tratamento e prognóstico, e enumerar alguns dos novos alvos terapêuticos em estudo, através da revisão bibliográfica de publicações recentes. A forma típica do SHU, relacionado com a infeção por E. coli O157:H7, surge geralmente após um quadro de infeção gastrointestinal com diarreia sanguinolenta. A toxina Shiga produzida por esta bactéria induz lesão endotelial, provocando alterações renais e em múltiplos órgãos-alvo. O tratamento é geralmente de suporte, passando pela hidratação intravenosa, correção de alterações eletrolíticas e tratamento da hipertensão, com o recurso a técnicas de substituição renal quando necessário. O quadro é autolimitado na maioria dos casos, com baixa taxa de mortalidade na fase aguda, mas com uma percentagem considerável dos doentes a desenvolver sequelas renais a longo prazo. Por sua vez, o SHU atípico compreende todas as restantes formas da doença. Atualmente reconhece-se que está associado a mutações em genes codificadores de proteínas reguladoras do complemento e pode manifestar-se em formas familiares e recorrentes, com elevada mortalidade na fase aguda e elevada taxa de progressão para doença renal terminal. O tratamento, baseado geralmente na manipulação de plasma, apresenta uma taxa de sucesso variável, com elevada taxa de recorrência em algumas das mutações. Por outro lado, o transplante renal nestes doentes também se afigura como um desafio, já que a persistência da hiperativação do complemento está associada a elevadas taxas de perda do enxerto.. Recentemente, novos alvos terapêuticos, como a inibição terminal da via alternativa do complemento, têm apresentado resultados promissores no tratamento e prevenção da recidiva. Outras formas do SHU, secundárias a causas como a infeção pneumocócica, gravidez, fármacos ou doenças sistémicas, são ainda entidades clínicas menos compreendidas, com elevada morbimortalidade. Apesar de grandes avanços na compreensão da fisiopatologia do SHU, impõe-se a necessidade de investigação adicional na tentativa de obter métodos de diagnóstico e estratégias de tratamento que permitam não só diminuir a mortalidade na fase aguda mas preservar a função renal a longo prazo, melhorando a qualidade de vida dos doentes.

Hemolytic Uremic Syndrome (HUS), one of the prototypes of the Thrombotic Microangiopathies, is the leading cause of acute kidney injury in children. Although it’s usually caused by enterohemorrhagic infections by Shiga toxin-producing Escherichia coli, in recent years a significant percentage of cases have been associated with defects in complement regulation, as well as invasive pneumococcal disease, metabolic defects, pregnancy, systemic diseases and drugs. The purpose of this study is to describe the physiopathology of the many forms of the disease, and to describe the state of the art in terms of diagnosis, treatment and prognosis, also listing some of the new therapeutic targets, through a bibliographic review of recent publications. The typical form of the disease, associated with E. coli O157:H7 infections, usually follows a gastrointestinal infection with bloody diarrhoea. The Shiga toxin produced by this bacteria induces endothelial lesion, causing kidney damage and in multiple other organs. Treatment is mainly supportive, with intravenous hydration, correction of electrolytic changes and management of hypertension, as well as resorting to kidney replacement therapy when necessary. The disease is generally self-limited, with a low mortality rate in the acute phase, but a considerable percentage of patients develop long-term renal sequelae. On the other hand, atypical HUS encompasses all other forms of the disease and it has recently been associated with mutations in genes that codify complement regulator proteins, and it can present as familiar and recurrent forms, with a high mortality rate in the acute phase and a high rate of progression to end-stage kidney renal disease. Treatment strategies, usually based on plasma manipulation, have a variable success rate, with a high rate of recurrences in some of the mutations. Besides, kidney transplantation presents as a challenge in these patients, since the persistency of a hyperactive complement is often associated with graft loss. Recently, new therapeutic targets such as terminal complement inhibition have presented promising results in the treatment and recurrence prevention. Other forms of HUS, secondary to causes such as pneumococcal infection, pregnancy, drugs or systemic diseases, are less understood and have high morbidity and mortality. Despite great advances in the understanding of the physiopathology of HUS, further investigation is still required to obtain new diagnostic methods and treatment strategies that will allow to lower the mortality rate in the acute phase as well as to preserve long term renal function, improving patients’ quality of life.