Impacte da informação escrita dada pelo médico de família no controlo da diabetes tipo 2

Abstract

A diabetes é um problema de Saúde Pública de elevada magnitude. Para diminuir a morbimortalidade associada, o seu controlo metabólico, cardiovascular e a adesão à terapêutica não farmacológica e farmacológicas tornam-se essenciais. A educação terapêutica e informação dada à pessoa com diabetes parece ser importante relativamente a estes fatores mas não se sabe o impacto de medidas específicas nas pessoas com diabetes em Portugal. Nesse sentido, este estudo visou estudar, nesta população, a efetividade da informação dada ao utente diabético, através de folhetos sobre o que é a diabetes, a sua terapêutica e respetiva importância, assim como da atividade física, a um ano e a 6 meses, tanto no controlo metabólico como cardiovascular. Metodologia Teve por base um ensaio clínico não farmacológico (estudo prospetivo aleatorizado, controlado, não oculto e multicêntrico) em pessoas com diabetes tipo 2, frequentadoras da consulta de vigilância, em cuidados de saúde primários. A amostra foi constituída pelas 18 primeiras pessoas com diabetes tipo 2 que recorreram a consulta de seguimento pelo seu Médico de Família a partir de 15 de Outubro de 2014. Foram aceites médicos de família voluntários, até o número de 65 médicos de Portugal continental ser atingido (para obter um n=1170), distribuídos pelas 5 ARS, por amostragem multietápica após estratificação, partindo da geodemografia de cada região e fazendo uma distribuição tendencialmente proporcional dos casos pelas regiões. Após validados os folhetos, na primeira consulta, as pessoas foram aleatorizadas em 4 grupos (3 de intervenção e 1 controlo). O folheto foi distribuído na primeira consulta e foi reforçada a sua leitura nas seguintes consultas de seguimento habitual, até 31 de Dezembro de 2015. Em todas as consultas, foram recolhidas as variáveis HbA1c, glicémias no domicílio, peso, perímetro abdominal, tensão arterial, número de cigarros fumados por dia, atividade física praticada, adesão à terapêutica e medicamentos tomados para a diabetes e a hipertensão. Foram recolhidos, apenas no início do estudo, a altura, tempo de evolução da diabetes, idade, sexo e formação. Foi feita estatística descritiva e inferencial. Resultados Das 709 pessoas recrutadas, 702 mantiveram seguimento até aos 6 meses, e 415 até aos 12 meses. Não houve diferenças significativas nem entre grupos nem na amostra analisada nos 3 tempos do estudo. Na amostra inicial, 60,2% das pessoas eram do sexo masculino, tinham em média 66,1210,47 anos e 6,263,90 anos de formação e, em média, tinham diabetes há 9,257,83 anos, sendo a média da HbA1c de 6,79%1,04%. Após 6 meses da intervenção, a adesão à terapêutica farmacológica melhorou mais no grupo que recebeu folheto (p=0,034). A melhoria da adesão à terapêutica farmacológica com a intervenção verificou-se nas pessoas com menos de 65 anos (p=0,027), com diabetes há 5 anos ou menos (p=0,010), com formação até 4 anos (p=0,030) e até 9 anos (p=0,006) e com a HbA1c ≥7% no início do estudo (p=0,008). Após 12 meses da intervenção, as variáveis tiveram tendência para melhoria, tanto no grupo de intervenção como no grupo controlo, exceto a atividade física e a Hba1c, que pioraram em todos os grupos, e a tensão arterial diastólica, que diminuiu mais no grupo que recebeu folheto sobre atividade física versus o grupo que recebeu folheto sobre diabetes (p=0,021). Esta última verificou-se nas pessoas do sexo masculino (p=0,003), nas pessoas ≥ 65 anos (p=0,015), nas pessoas com formação ≤ 9 anos (p=0,040) e com diabetes há mais tempo (p=0,007, p=0,021, p=0,002 para 5, 7 e 10 anos respetivamente) e nas pessoas com HbA1c <8% (p=0,031). Nas pessoas com HbA1c inicial elevada (≥8%), a intervenção melhorou significativamente o IMC (0,042) em relação ao grupo controlo. Verificou-se também uma melhoria das glicémias capilares pós-prandiais registadas em ambulatório no grupo de intervenção, no que se refere às pessoas com 65 anos ou mais (p=0,019), no grupo com estudos até 4 anos (p=0,047) e para o grupo com a HbA1c inicial controlada (<7%) (p=0,029). Discussão e conclusões Percebeu-se que intervenções com folhetos dados nos cuidados de saúde primários a pessoas com diabetes tipo 2 podem ter benefícios na adesão à terapêutica a curto prazo (6 meses), nomeadamente em pessoas mais novas, com diabetes de menor duração e com menor formação, especificamente com folheto versando o tema da terapêutica. Benefícios a mais longo prazo (12 meses) parecem incidir em fatores de risco cardiovascular, especialmente em pessoas com pior controlo glicémico, em pessoas com menor formação, mais idade e com diabetes há mais tempo, nomeadamente com folhetos com conteúdo versando a diabetes e o exercício físico. Poderá, então, haver benefício em termos de adesão à terapêutica e redução de risco cardiovascular ao integrar intervenções deste tipo, nos cuidados prestados às pessoas com diabetes tipo 2, em Portugal. Será importante fazer estudos com maior tempo de seguimento para perceber o impacte das intervenções educacionais a nível de morbimortalidade, estudos com intervenções mais frequentes e continuadas e estudos que ajudem a perceber qual o tipo de intervenção mais eficaz nas populações com baixa literacia em saúde, como parece ser o caso das pessoas com diabetes em Portugal, para o que a mais adequada redação do texto que constitui os folhetos deve ser conseguida.

Diabetes is a high magnitude problem of Public Health. In order to decrease the morbimortality associated, its metabolic and cardiovascular control, as well as the compliance to non-pharmacological and pharmacological therapeutics become essential. The therapeutic education and information given to a person with diabetes seems important but we do not know the impact of specific measures on Portuguese people with diabetes, so this study aimed to study, in this population, the effectiveness of the information given to the diabetic users, through leaflets about what diabetes is, its therapeutics and the importance of physical activity, within one year and six months, both in metabolic and in cardiovascular control. Methods Non-pharmacological clinical trial (prospective, randomized, controlled, not blind and multicentric study) in people with diabetes type 2, on primary health care. The sample was comprised of the first 18 patients with diabetes type 2, who came to a follow-up appointment with their family doctor since 15th October 2014. Volunteer family doctors were accepted up until the number of 65 doctors from continental Portugal was reached (in order to obtain a n=1170), distributed among the 5 portuguese regions, through multi-step sample after stratification, based on the geodemography of each region and following a proportional distribution of the cases among the regions. After validating the flyers, at the first appointment, the patients were randomized in 4 groups (3 intervention and 1 control). The flyer was handed at the first appointment and its reading was reinforced at the follow-up appointments until 31st December 2015. At each appointment data referring to HbA1c , home blood glucose measurement, weight, waist circumference, blood pressure, number of cigarettes smoked per day, physical activity level, adherence to medication and medication taken for diabetes and hypertension were collected. At the beginning of the study, data referring to height, diabetes progression, age, sex and educational background were collected. Descriptive and inferential statistics were applied. Results From the 709 patients recruited, 702 kept follow-up appointments until 6 months, and 415 until 12 months. Along the 3 steps of study, there were no significant differences neither among groups nor in the analysed sample. In the initial sample, 60,2% of the patients were males, were, on average, 66,1210,47 years old and had 6,263,90 years of studies, and, on average, have had diabetes for 9,257,83 years, being the average of the HbA1c 6,79%1,04%.

After six months of intervention, the adherence to medication showed more improvements among the members of the group who had been handed the leaflet (p=0,034). This was noticed among people under 65 years of age (p=0,027), with diabetes for 5 years or less (p=0,010), with educational background up to 4 years (p=0,030) and 9 years (p=0,006) and with HbA1c ≥7% at the beginning of the study. After 12 months of intervention, the variables tended to improve both in the intervention group and in the control group, except for physical activity and Hba1c, which worsened in every group, and the diastolic blood pressure, which suffered a more prominent decrease in the group who was handed a flyer on physical activity versus the group who was handed a flyer on diabetes (p=0,021). The latter was noticed in males (p=0,003), in people over 65 years of age (p=0,015), in people with less than nine years of academic background (p=0,040) and with diabetes for a longer period of time (p=0,007, p=0,021, p=0,002 regarding 5, 7 and 10 years, respectively) and in people with HbA1c <8% (p=0,031). In people with initially high HbA1c (≥8%), the intervention significantly improved the IMC (0,042) in the control group. It was also noticed an improvement of the postprandial capillary glucose in the intervention group, concerning people aged 65 or over (p=0,019), in the group of people with an academic background up to 4 years of studies (p=0,047) and in the group with initially controlled HbA1c (<7%) (p=0,029).

Discussion and conclusions It was realised that interventions with leaflets handed in primary healthcare to people with diabetes type 2 can bring benefits in what concerns compliance to short-term therapeutics (6 months), namely in younger people, with more recent diabetes and with a shorter academic background, especially regarding flyers about the therapeutics topic. Long-term benefits (12 months) seem to have an impact relatively to cardiovascular risk factors, especially in people with a worse glycemic control, in people with a shorter academic background, older and with diabetes for longer, namely with flyers about diabetes and physical exercise. There can, therefore, be benefits, in what concerns compliance to therapeutics and decrease of cardiovascular risk, when these interventions are carried out in people with diabetes type 2, in primary care in Portugal. It will be important to conduct longer follow-up studies so as to understand the impact of educational interventions in morbimortality, studies with more often and continuous interventions, and studies that help to understand what the most efficient intervention is, regarding populations showing poor health literacy, as it seems to be the case of people with diabetes, in Portugal.