Avaliação da resposta à terapêutica neoadjuvante no carcinoma do reto

Abstract

O carcinoma colorretal é a terceira causa mais comum de cancro em homens, e a segunda mais comum em mulheres em todo o Mundo. Uma percentagem significativa destes carcinomas localizam-se no reto, cujo tratamento gold standard é a resseção cirúrgica. No entanto, esta só se mostra eficaz e suficiente em tumores classificados como T1-2N0M0 (estadio I). Nos tumores classificados como T3-4N0M0 e T1-4N1-2M0 (estadio II e III respetivamente), considerados tumores localmente avançados, torna-se imperativa uma abordagem terapêutica combinada, consistindo em radioterapia, quimioterapia e cirurgia. O recurso à terapêutica neoadjuvante, nomeadamente a radioterapia pélvica pré-operatória, tem-se mostrado vantajoso quando comparado à irradiação a título pós-operatório. A radiação ionizante, associada ou não a quimioterapia, tem o potencial de provocar a morte das células tumorais, levando a uma redução do tamanho do tumor (downsizing) e à regressão do estadio da doença tumoral e ganglionar (downstaging). Vários sistemas de classificação têm sido propostos com o objetivo de avaliar este acontecimento como um potencial fator prognóstico clinicamente útil. A resposta tumoral à terapêutica neoadjuvante pode ser determinada no exame histopatológico da peça cirúrgica, sendo quantificada num espetro que varia entre a não resposta à terapêutica e a resposta completa. Doentes que não apresentem qualquer evidência de tumor residual no reto ou nos gânglios linfáticos apresentam resposta completa à terapêutica neoadjuvante, e esta está associada a um menor risco de recidiva local. Também os métodos imagiológicos, como a ressonância magnética pélvica, essencial no estadiamento do carcinoma do reto, tem ganho importância na avaliação da resposta à terapêutica neoadjuvante, mostrando algum potencial na deteção de doentes respondedores. Tendo isto em consideração, seria vantajoso, tanto a nível terapêutico como a nível prognóstico, conseguir prever que doentes poderão alcançar uma resposta completa à terapêutica, podendo eventualmente estes ser candidatos a cirurgia menos invasiva ou à instituição de um protocolo de preservação de órgão. Por outro lado, em doentes classificados não respondedores, seria possível equacionar uma abordagem terapêutica eventualmente mais agressiva. Porém, é importante ter em consideração a fiabilidade da avaliação de resposta clínica completa, definida como ausência de tumor residual após avaliação clínica, bem como o seu papel preditor de resposta patológica.

Colorectal cancer is the third most common cause of cancer in men and the second most common in women worldwide. A significant percentage of these carcinomas are located in the rectum, whose gold standard treatment is surgical resection. However, it only shows effective and sufficient in tumors classified as T1-2N0M0 (stage I). In tumors classified as T3-4N0M0 and T1-4N1-2M0 (stage II and III respectively), considered locally advanced tumors, it becomes imperative a combination therapy approach, consisting in radiation, chemotherapy and surgery. The use of neoadjuvant therapy, including pre-operative pelvic radiation, has proven advantageous when compared to postoperative irradiation. Ionizing radiation, with or without chemotherapy, has the potential to cause death of the tumor cells, leading to a reduction in tumor size (downsizing) and the regression of tumor and lymph node stages (downstaging). Several classification systems have been proposed in order to evaluate this event as a potential clinically useful prognostic factor. The tumor response to neoadjuvant therapy can be determined in the histopathological examination of the surgical specimen, and quantified in a spectrum ranging from the lack of response to the complete response. Patients who show no evidence of residual tumor in the rectum or in the lymph nodes have complete response to neoadjuvant therapy, and this is associated with a lower risk of local recurrence. Also the imaging methods, such as pelvic MRI, essential in the staging of rectal carcinoma, has gained importance in the evaluation of response to neoadjuvant therapy, showing some potential in the detection of responder patients. Taking this into consideration, it would be advantageous, both at a therapeutic and a prognostic level, to be able to predict which patients may achieve a complete response to therapy, and could eventually be candidates for less invasive surgery or the establishment of an organ preservation protocol. On the other hand, in patients classified as non-responders, it would be possible to maybe envisage a more aggressive therapeutic approach. However, it is important to consider the reliability of evaluation of complete clinical response, defined as no residual tumor after clinical evaluation, and its role as predictor of pathologic response.