Doença de Pompe juvenil : a propósito de quatro casos clínicos

Abstract

A doença de Pompe ou doença de armazenamento de glicogénio tipo II é uma doença genética, autossómica recessiva, por deficiência de maltase ácida. É uma entidade rara, com incidência estimada em 1/40.000. Embora se distingam três formas de apresentação (infantil, juvenil e do adulto), observa-se um espectro clínico nas manifestações desta doença. Desde Março de 2006, que em Portugal está comercializada uma terapêutica enzimática de substituição. Foram estudadas retrospectivamente quatro doentes (duas irmãs). Em todas, a doença manifestou-se no segundo ano de vida. O tempo decorrido até ao diagnóstico variou entre dois e onze anos. Aquando do diagnóstico, todas apresentavam miopatia com atraso de aquisições motoras e em duas havia hipertrofia do ventrículo esquerdo. A suspeita clínica surgiu na sequência de insuficiência respiratória em contexto infeccioso em duas doentes, durante a qual foi valorizada a miopatia subjacente. Nas outras foi constatada a miopatia, associada à história familiar numa delas. A creatina cinase e as aminotransferases plasmáticas estavam elevadas em todos os casos. Todas evoluíram com insuficiência respiratória crónica por síndrome restritiva. O diagnóstico foi baseado na diminuição da actividade da maltase ácida em fibroblastos que se situou entre 0 e 1,5% do limite inferior do normal. Na biópsia muscular, realizada em três doentes, demonstrou-se acumulação lisossómica de glicogénio. Todas as doentes apresentavam a mutação c.1064T > C no exão 6 do gene GAA (glucosidase-alpha-acid), em homozigotia numa delas, associada às mutações c.1666A > G no exão 12 e c.2065G > A no exão 15 nas duas irmãs e à mutação c.380G > T no exão 2 na doente mais nova. Todas iniciaram terapia enzimática de substituição logo que disponível, com boa tolerância. A mais jovem faleceu. As doentes sobreviventes mantêm medidas de suporte ventilatório e fisioterapia, sendo que a mais velha se desloca em cadeira de rodas e a irmã mantém marcha independente. A doente mais nova faz marcha apoiada em andarilho. Os nossos casos incluem-se clinicamente na forma juvenil da Doença de Pompe. A doença de Pompe deve ser considerada nas miopatias progressivas, especialmente das cinturas e dos músculos respiratórios em qualquer idade e em pequenos lactentes com cardiomiopatia. A elevação da creatina cinase é um dado sensível, embora inespecífico. Dada a grande variabilidade dos achados genéticos, a demonstração da redução da actividade da maltase ácida (em leucócitos ou outros tecidos), continua a ser o pilar do diagnóstico desta doença rara.

Pompe disease or glycogen storage disease type II is a genetic, autosomal recessive disorder due to deficiency of acid maltase. It is a rare disease, with an estimated incidence of 1 in 40,000. There are three forms of clinical presentation (infantile-onset, childhood-onset and adult-onset), although the disease presents as a continuum of clinical phenotypes. Enzyme replacement therapy is available in Portugal since 2006. The clinical files of four patients (two sisters) were analyzed retrospectively. In all, disease presented in the second year of life and the time to diagnosis ranged from two to eleven years. At diagnosis, all presented myopathic features with a delay in some motor skills achievement and two had left ventricular hypertrophy. Clinical suspicion arose as the result of respiratory failure in the context of infection due to the underlying myopathy in two patients. In the other two, myopathy was the first sign. It was associated with a positive family history in one patient. Creatine kinase and aminotransferases were increased in all cases. All patients progressed to pulmonary restrictive syndrome with chronic respiratory failure. The diagnosis was based on the reduced activity of acid maltase in fibroblasts: 0 to 1.5% of the lower normal value. Muscle biopsy, performed in three patients, showed lysosomal glycogen accumulation. A c.1064T > C mutation in exon 6 of GAA (glucosidase-alpha-acid) gene was found in all patients, in homozygosity in one of them. In the sisters, it was associated to c.1666A > G and c.2065G > A mutations in exons 12 and 15, respectively and in the youngest patient, to c.380G > T mutation in exon 2. All patients started enzyme replacement therapy as soon as it became available, with good tolerance. The youngest patient died. The surviving patients maintain ventilatory support measures and physiotherapy. The oldest patient is wheelchair ridden and her sister keeps independent walking. The youngest uses a walking aid. Our cases are clinically included in the juvenile form of Pompe Disease. Pompe disease should be suspected in progressive myopathies at any age, especially those involving limb-girdle and respiratory muscles and in small infants with cardiomyopathy. High creatine kinase is a sensitive, although nonspecific, marker. Given the great variability of the genetic findings, demonstration of reduced activity of acid maltase (in leukocytes or other tissues) remains the diagnosis cornerstone of this rare disorder.