Do crónica : uma perspectiva biopsicossocial

Abstract

Introdução: A dor crónica é um grave problema de saúde pública, de elevada prevalência em Portugal e no mundo, e que origina custos significativos para os indivíduos, famílias e cuidadores, bem como para os sistemas de saúde e para as economias. Objectivos: Este trabalho teve como objectivo expor os modelos de dor que influenciaram a visão da dor ao longo dos tempos até ao desenvolvimento do modelo biopsicossocial; desenvolver os princípios em que este se baseia; actualizar o conhecimento existente sobre os métodos de avaliação do doente com dor crónica; e rever as intervenções terapêuticas biopsicossociais mais utilizadas. Desenvolvimento: Os modelos de dor têm vindo a incorporar novas descobertas, tendo-se tornado mais complexos. A teoria do controlo do portão da dor foi o primeiro modelo que integrou factores fisiológicos e psicológicos. A abordagem biopsicossocial defende que a experiência da dor é determinada pela interacção dinâmica entre factores biológicos, psicológicos e sociais. O modelo operante foca-se nas manifestações objectivas de dor e sofrimento expressas como comportamentos de dor, os quais estão sujeitos a condicionamento. O modelo cognitivo-comportamental foi desenvolvido a partir do modelo operante, integrando os seus princípios à teoria e terapia cognitiva. Um bom esquema terapêutico não pode ser iniciado sem uma adequada avaliação, e esta deve atender aos factores cognitivos, afectivos, comportamentais e sociais. Existem instrumentos que permitem medir, classificar e avaliar a dor e fenómenos a ela associados com validade e reprodutibilidade. A utilização de intervenções psicológicas no tratamento da dor crónica é considerada uma terapêutica de primeira linha. Os paradigmas de reforço, punição, extinção e modelação são fundamentais ao tratamento pelo modelo de condicionamento operante. As intervenções cognitivo-comportamentais que têm sido desenvolvidas partilham quatro componentes essenciais: educação, aquisição de aptidões, ensaio/prova/teste cognitivo e comportamental e generalização e manutenção. Conclusões: As intervenções biopsicossociais são hoje consideradas como as mais eficazes no tratamento da dor crónica, no entanto, é ainda necessário realizar mais estudos para melhor quantificar e esclarecer algumas questões. Os estudos existentes não permitem tirar conclusões acerca da eficácia das técnicas de condicionamento operante pois são escassos, contraditórios e não seguem muitas vezes o protótipo preconizado por Fordyce. Quanto à terapêutica cognitivo-comportamental, está provado que adiciona resultados significativos relativamente às intervenções médicas disponíveis.

Introduction: Chronic pain is a serious public health problem of high prevalence in Portugal and worldwide. It generates significant costs for individuals, families and caregivers, as well as for health systems and economies. Goals: This study aims to expose the pain models that influenced the vision of pain over time until the development of the biopsychosocial model; to develop the principles on which it is based; to update the existing knowledge on methods for assessing patients with chronic pain; and to review the biopsychosocial therapeutic interventions mostly used. Development: The pain models have incorporated new discoveries, and have become more complex. The gate control theory of pain was the first model to incorporate physiological and psychological factors. The biopsychosocial approach argues that the experience of pain is determined by the dynamic interaction between biological, psychological and social factors. The operant model focuses on the objective manifestations of pain and suffering expressed as pain behaviors, which are subject to conditioning. The cognitive-behavioral model has been developed from the operant model, and incorporates its principles to cognitive theory and therapy. A good treatment regimen cannot be implemented without proper assessment, and the latter must consider the cognitive, affective, behavioral and social factors. There are tools to measure, classify and assess pain and its related phenomena with validity and reliability. The use of psychological interventions in the treatment of chronic pain is considered a first line therapy. The paradigms of reinforcement, punishment, extinction, and modeling are essential for the treatment by the operant conditioning model. The cognitive-behavioral interventions that have been developed share four key components: education, skills acquisition, rehearsal/trial/cognitive test and behavioral generalization and maintenance. Conclusions: Biopsychosocial interventions are now considered as the most effective in the treatment of chronic pain, however, it is still necessary to conduct further studies to better quantify and clarify some issues. The existing studies are inappropriate to draw conclusions about the effectiveness of operant conditioning techniques because they are scarce, contradictory and often do not follow the prototype outlined by Fordyce. As for the cognitivebehavioral therapy, there is evidence that it adds significant results to the medical interventions available.