O Desafio Clínico Iminente da Neutropenia Febril: Uma Análise Retrospetiva

Abstract

Introdução: A Neutropenia Febril é definida como uma contagem absoluta de neutrófilos inferior a 500 células/mm3, ou prevendo-se que alcance esse valor em 48 horas, acompanhada de uma medição da temperatura corporal superior a 38,3.ºC ou duas medições consecutivas acima de 38.ºC no período de 2 horas. É uma complicação frequente da quimioterapia utilizada no tratamento da doença oncológica que, pelos seus efeitos mielossupressores, predispõe o doente à infeção por múltiplos microrganismos, constituindo um desafio clínico transversal a várias especialidades médicas e cirúrgicas.Objetivo: Procura-se proceder a uma atualização de conhecimentos no diagnóstico e tratamento da Neutropenia Febril, complementando-a com uma análise retrospetiva de uma população selecionada de doentes com Leucemia, internados no Serviço de Hematologia do CHUC.Material e Métodos: Foram estudados 39 doentes com diagnóstico estabelecido de Leucemia, internados no Serviço de Hematologia do CHUC para realização de quimioterapia. Optou-se por realizar a colheita dos dados referentes apenas ao primeiro internamento complicado por Neutropenia Febril, que cada doente teve, no período de novembro de 2015 a janeiro de 2017. A informação colhida incluiu dados demográficos, o tipo de patologia oncológica de base, o regime de quimioterapia realizado, o número de dias de internamento, o número de dias de neutropenia grave, de febre e de neutropenia febril propriamente dita, o(s) microrganismo(s) envolvido(s), o(s) fármaco(s) antimicrobiano(s) prescrito(s), o número de dias em que se realizou antibioterapia, o recurso a fatores de crescimento hematopoiéticos e a ocorrência ou não de óbito de causa infeciosa, para cada doente. Os dados coletados foram tratados e interpretados com recurso ao software IBM SPSS Statistics versão 24. Resultados: A maioria dos doentes em estudo era do sexo masculino (61,5%) e a média de idades da amostra era de 56,4 ± 14,4 anos, tendo as mulheres uma média de 52,3 ± 16,3 anos e os homens uma média de 59,0 ± 12,8 anos. Dos 39 doentes, dois tinham o diagnóstico de Leucemia Plasmocítica, dois apresentavam LLA, um tinha Leucemia Aguda de Linhagem Ambígua e outro tinha o diagnóstico de Neoplasma de Células Dendríticas Plasmocitóides Blásticas. A maioria (84,5%) tinha Leucemia Aguda Mielóide, tendo sido os dois subtipos mais observados a LMA com alterações relacionadas com Mielodisplasia, em 26% dos doentes em estudo e a LMA com mutação NPM, em 18% dos mesmos. Em média, os internamentos tiveram a duração de 35,2 ± 13,0 dias e foram realizados com vista à implementação de quimioterapia para a doença de base, tendo a maioria dos doentes sido submetida a QT de Indução, em que o protocolo mais utilizado foi o 3+7 com Idarrubicina e Citarabina, administrado em 26% dos casos. Os doentes apresentaram uma média de 20,8 ± 10,2 dias de neutropenia, 11,0 ± 7,6 dias de febre e 7,7 ± 4,8 dias de NF. Em 33,3% dos casos não foi identificado nenhum microrganismo em cultura, contudo em 30,7% conseguiram-se isolar vários microrganismos, em culturas diferentes e no mesmo doente, durante o período total de internamento. Nos casos em que se identificou um único microrganismo durante o internamento (36%), os mais frequentemente observados foram as bactérias Gram-negativas E. Coli, e Klebsiella pneumoniae, seguidas pelas bactérias Gram-positivas S. aureus e MRSA. A média de dias de uso de antibioterapia foi de 19,8 ± 9,4 dias e o antibiótico prescrito o maior número de vezes foi a Piperacilina/Tazobactam. O uso de fatores de crescimento, conjuntamente com fármacos antimicrobianos, foi realizado nos doentes com LLA, com Leucemia Plasmocítica e em três doentes com LMA. O óbito ocorreu em 10,3% dos doentes, sendo que em 7,7% a sua etiologia foi infeciosa, nomeadamente choque séptico e abcesso cerebral.Conclusão: (...) Embora se considere necessário aumentar a amostra para que se possam tirar conclusões mais assertivas considera-se que, ainda que tenham ocorrido inúmeros avanços nas últimas décadas relativamente à patologia oncológica e seu respetivo tratamento, a supressão da atividade medular e consequentes complicações derivadas do mesmo, com uma maior propensão à infeção, continuam a apresentar-se como adversidades que colocam em risco a vida do doente com cancro pelo que continua a ser essencial e pertinente a continuação do seu estudo. Porém, pela positiva, mesmo tendo em conta que o tratamento de determinados tipos de Leucemia, como a LMA, não se altera desde há mais de 20 anos, todos os avanços realizados nos tratamentos dirigidos às doenças hematológicas contribuíram para um aumento da sobrevida dos doentes. Tal deve-se ao melhor suporte das complicações, com uma abordagem mais adequada da infeção, melhor uso dos antibióticos disponíveis e desenvolvimento de novos antifúngicos. (...)

Background: Febrile Neutropenia is usually defined as an absolute neutrophyle count below 500 cells/mm3 or predicted to reach that value in a 48-hours period, accompanied by a single measure of body temperature higher than 38.3.ºC or two consecutive measures above 38.ºC in a 2-hours period. It is a frequent complication of chemotherapy drug regimens used on oncological diseases that, because of their myelosuppressive side effects, make the patient susceptible to infection from multiple microrganisms, which composes a clinical challenge present in several medical and surgical specialities.Objective: The main goal is to proceed with an update on the knowledge about the diagnosis and treatment of Febrile Neutropenia, complementing it with a retrospective analysis of a selected population of Leukemia patients admitted to the Heamatology Service of Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra.Methods: 39 patients with an established diagnosis of Leukemia, admitted to the Hematology Service of CHUC, in order to be submitted to chemotherapy, were selected to take part in this study. It was chosen to collect data concerning only the first admission complicated by Febrile Neutropenia, that each patient had, between november 2015 and january 2017. The gathered information included demographics, the type of primary oncological disease, which chemotherapy regimen was used, number of days spent in the hospital, number of days with severe neutropenia, with fever and with actual febrile neutropenia, which microorganism(s) was(were) involved, which antimicrobial drugs were used, number of days each patient received antibiotics, the use of hematopoietic growth factors and the occurrence, or not, of death caused by infection. The collected data was organised and interpreted with the help of the software IBM SPSS Statistics version 24.Results: Most patients that took part on this study were male (61,5%) and the mean age of the population was 56,4 ± 14,4 years old, with women having a mean age of 52,3 ± 16,3 years old and men a mean age of 59,0 ± 12,8 years old. Of the 39 patients studied, two had the diagnosis of Plasmocytic Leukemia, two presented with ALL, one had been diagnosed with Acute Leukemia of ambiguous lineage and one had Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm. Most of the individuals (84,5%) had been previously diagnosed with Acute Leukemia of myeloid lineage, with the two subtypes most frequently observed being AML with Myelodysplasia related-changes in 26% of the analysed patients and AML with mutated NPM1 in 18% of them. The median length of the admissions was 35,2 ± 13,0 days and patients were admitted mainly to initiate chemotherapy for the underline neoplasic disease. Most patients underwent an induction chemotherapeutic regimen, of these being the most frequently used the regimen 3+7 with Idarrubicin and Cytarabine, administered in 26% of cases. In this study, patients presented a mean of 20,8 ± 10,2 days of neutropenia, 11,0 ± 7,6 days of fever and 7,7 ± 4,8 days of febrile neutropenia. In 33,3% of cases, no microorganism was identified in cultures, however, in 30,7% of cases it was possible to isolate multiple microorganisms, in different cultures on the same patient, during the total lenght of admission. In the cases where only one microorganism was identified during the admission (36%), the most frequently observed were the Gram-negative bacteria E. Coli. and Klebsiella pneumoniae, followed by the Gram-positive S. aureus and MRSA. The mean number of days of antibiotic therapy was 19,8 ± 9,4 days and the antibiotic most often prescribed was Piperacillin/Tazobactam. The use of growth factors, together with antimicrobial drugs, was performed in the patients with ALL, those with Plasmocytic Leukemia and in three patientes with AML. Death ocorred in 10,3% of the patients, with 7,7% of deaths having na infectious etiology, mainly septic shock and cerebral abcess.Conclusions: (...) Although it is considered necessary to increase the size of the sample in order to achieve more assertive conclusions, we understand that despite the innumerous scientific and medical advances observed in the last few decades concerning oncological pathology and its treatment, the supression of the medullary activity and following complications, with a higher susceptibility to infection, remains a adversity that puts at risk the life of the cancer patient, which is why it still is essential and necessary to continue the study of this subject. Meanwhile, on the brighter side, although the treatment for several kinds of Leukemia, like AML, remains the same for the last 20 years, each improvement accomplished concerning the treatment of hematological diseases, contributed to a higher life expectancy for the patients. That is due, mainly, to the a better support of complications, with a better approach to infection, a better use of the available antibiotics and the development of new antifungal drugs. (...)