Testing and Diagnostic Agreement in Acute Vestibular Syndrome in the Emergency Department.

Abstract

ResumoIntrodução Na avaliação do doente com Síndrome Vestibular Aguda (SVA; vertigem com início há mais de 24 horas, náusea/vómitos e nistagmo), é fulcral que na avaliação primária no Serviço de Urgência (SU) diferenciar entre causas centrais e periféricas. Recentemente, tem-se demonstrado que um exame dirigido, realizado por peritos, que inclua o rastreio de nistagmo espontâneo, nistagmo evocado pelo olhar, estrabismo vertical (skew), surdez unilateral aguda e teste de impulse cefálico anormal (HINTS plus), melhora significativamente a precisão diagnóstica na SVA. A concordância inter-avaliador no HINTS, porém, parece ser razoável, variando entre 40 e 90%. Procura-se neste estudo examinar a avaliação e concordância diagnóstica observada no nosso SU, entre três especialidades médicas de primeira linha: medicina interna, otorrinolaringologia e neurologia. Métodos Estudo retrospetivo de doentes do serviço de urgência diagnosticados com SVA entre 1 de janeiro de 2017 e 31 de maio de 2017. Os ficheiros so SU foram revistos sobre história clínica, exame objetivo, investigação adicional, diagnóstico e orientação. O diagnóstico final de SVA (de origem central ou periférica) foi baseado em exames de imagem (RM nos primeiros 14 dias), vídeo-oculografia, teste de impulso cefálico com vídeo, e avaliação por perito em menos de 14 dias desde o início dos sintomas). A concordância foi avaliada com o coeficiente kappa. A sensibilidade e especificidade foram posteriormente calculadas para as especialidades de otorrinolaringologia e neurologia. ResultadosVinte e nove doentes foram incluídos, com média de idade de 55,76 (±16.66 anos), 20 do sexo masculino (66,7%). Os diagnósticos finais foram de 14 doentes com SVA de origem central e 15 de origem periférica. A Medicina Interna avaliou 12 doentes, a otorrinolaringologia 10 e a neurologia, 27. Em apenas 4 doentes, o algoritmo HINTS-plus foi completamente aplicado por pelo menos uma das especialidades. A concordância entre neurologia e medicina interna foi de 81,81% (κ=0,42, p=0,87) quando testados para a presença de nistagmo espontâneo e de 57,14% (κ=0,38, p=0,096) ao pesquisar um teste cefálico anormal. O coeficiente de concordância para skew, nistagmo evocado pelo olhar, alterações da marcha ou ataxia não pôde ser calculado pelo pequeno número de avaliações emparelhadas. Sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de SVA central pela especialidade de otorrinolaringologia foram de 25 e 100%, e 63.6 e 66.6% pela especialidade de neurologia, respetivamente. Conclusão Os atuais algoritmos diagnósticos para SVA não estão a ser integralmente aplicados na maioria dos nossos doentes no SU; mesmo quando aplicados, as taxas de concordância são marcadamente baixas, que se reflete na medíocre precisão diagnóstica. A implementação de treino neuro-otológico especializado em médicos de primeira linha, bem como a melhoria da referência dos doentes a equipas de emergência especializadas em vertigem podem contribuir para alcançar maior precisão diagnóstica na SVA e precaver o uso de exames complementares e gastos económicos desnecessários no SU.

AbstractIntroductionWhen evaluating patients with acute vestibular syndrome (AVS; >24h onset vertigo, nausea/vomiting and nystagmus), it becomes critical at the initial emergency department (ED) encounter to differentiate between a peripheral and central cause. Recently, it has been shown that a focused bedside approach performed by experts, including the assessment of spontaneous nystagmus (SN), gaze-evoked nystagmus (GEN), skew deviation (SkD), acute unilateral deafness (AUD) and abnormal head-impulse test (HIT) (HINTS plus algorithm), significantly improves diagnostic accuracy in AVS. HINTS inter-rater agreement, however, seems to be modest, ranging from 40-90%. We sought to evaluate testing and diagnostic agreement in AVS patients observed in our ED, among 3 different frontline specialties: internal medicine, otorhinolaryngology and neurology.Methods Retrospective study with ED patients diagnosed with AVS between January 1, 2017 and May 31, 2017. Patient’s clinical ED files were reviewed, including clinical history, objective exam, investigation, diagnosis and management. AVS final diagnosis (central vs. peripheral) was based on imaging (MRI >48h <14 days), video-oculography, video-head impulse testing and expert opinion/evaluation within 14 days from onset. Inter-specialty agreement was assessed using kappa statistics. Sensitivity and specificity for diagnosis central AVS was further calculated for otorhinolaryngology and neurology specialties. ResultsTwenty-nine patients were enrolled, mean age 55.76 years old, SD 16.66, 20 males (66.7%). 14 and 15 patients had a final diagnosis of central and peripheral AVS, respectively. Internal medicine team evaluated 12 patients, otorhinolaryngology 10, and neurology, 27 patients. Only in 4 patients, HINTS plus algorithm was fully applied by at least one specialty. Testing agreement between neurology and internal medicine teams was 81.81% (kappa=0.42, p=0.87) for the presence of SN and 57.14% (kappa=0.38, p=0.096) for the presence of an abnormal HIT. Inter-specialty agreement for the presence of SkD, GEN, AUD and gait and/or limb ataxia could not be performed due to the small number of paired evaluations. Sensitivity and specificity for diagnosing central AVS was 25% and 100% for otorhinolaryngology team and 63.6% and 66.6% for neurology team, respectively.ConclusionContemporary diagnostic algorithms for AVS are not being fully applied in the majority of patients in our ED. Even when applied, the concordance rate between frontline specialties is markedly low, which is further reflected in their modest diagnostic accuracy. The implementation of specialized neuro-otology training for frontline doctors while simultaneously improving patients’ access to specialized ED based vertigo teams may contribute to achieve greater diagnostic accuracy in AVS and prevent the request of unnecessary investigation and overall healthcare costs in the ED.