Síndrome Stevens-Johnson / Necrólise Epidérmica Tóxica - foco na fisiopatologia e tratamento

Abstract

Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis are part of a spectrum of rare but acute and potentially life-threatening mucocutaneous reactions. The vast majority of cases are caused by medication, with allopurinol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, antibiotics and anticonvulsants as the most frequently involved drugs. Generally, the reaction occurs within 7-21 days of the onset of drug administration.The main manifestation of SJS/TEN is a painful erythema with extensive exfoliation of the epidermis with mucosal involvement, mainly oral, ocular and genital. Distinction between SJS and TEN is based on the extent of skin detachment with <10% of the total body surface for SJS, while TEN involves exfoliation > 30% of the body surface. Between 10-30% it is considered a "SJS/TEN overlap". The percentage of body area that suffers detachment is directly related to the mortality rate, which varies from 1-5% in SJS, up to 25-35% in TEN.Exfoliation of the epidermis occurs due to extensive apoptosis of keratinocytes mediated by inflammatory and apoptotic mediators, such as granulysin, and by the interaction of the Fas receptor and its ligand FasL. The physiopathological basis of the disease remains controversial, with several studies pointing to the great importance and intervention of granulysin and involvement of specific T lymphocytes.The ideal treatment involves the identification and immediate withdrawal of the causative drug associated with supportive therapy, preferably in an intensive care unit. It’s of great importance to perform the diagnosis at an early stage in order to avoid its progression. The most appropriate pharmacological treatment still lacks scientific validation, however, recent studies point to the growing benefit of using cyclosporine as the first line therapy. Other immunomodulatory options include the use of intravenous immunoglobulin and corticosteroids.

A Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise epidérmica tóxica fazem parte do espectro de reacções mucocutâneas raras, porém agudas e potencialmente fatais. A grande maioria dos casos é de causa medicamentosa, sendo os medicamentos mais frequentemente envolvidos o alopurinol, anti-inflamatórios não esteróides, antibióticos e anticonvulsivantes. Geralmente, a reacção ocorre num intervalo de 7-21 dias após início da toma do medicamento.A principal manifestação da SJS/TEN é um eritema doloroso com exfoliação extensa da epiderme com afecção das mucosas, maioritariamente oral, ocular e genital. A distinção entre SJS e TEN é efectuada com base na extensão do descolamento epidérmico, sendo a SJS caracterizada por afectar <10% da superfície corporal, enquanto que a TEN implica exfoliação >30% da superfície corporal. Entre 10-30% fala-se de “SJS-TEN overlap”. A percentagem de área corporal afectada encontra-se directamente relacionada com a mortalidade. A SJS apresenta uma taxa de mortalidade de 1-5%, enquanto que a TEN apresenta uma taxa de mortalidade entre 25-35%.O descolamento epidérmico ocorre devido a uma extensa apoptose dos queratinócitos mediada por mediadores inflamatórios e apoptóticos, como a granulisina, e pela interacção entre o receptor Fas e o seu ligando FasL. A base fisiopatológica da doença ainda permanece controversa, com vários estudos apontando para a maior importância e intervenção da granulisina e de linfócitos T específicos.O tratamento ideal passa pela identificação e cessação imediata do medicamento causador associado a terapia de suporte, de preferência numa unidade de cuidados intensivos, sendo importante efectuar o diagnóstico numa fase precoce de modo a evitar a sua progressão. O tratamento farmacológico mais adequado ainda carece de validação científica, no entanto, estudos recentes apontam para o crescente benefício da utilização de ciclosporina como primeira linha. Outras opções imunomoduladoras passam pela utilização de imunoglobulina intravenosa e corticosteróides.