Clientes (In)Voluntários em Terapia Familiar. Aliança Terapêutica e Resultados

Abstract

A maioria das teorias e modelos terapêuticos, tanto nos seus fundamentos conceptuais como nas suas práticas, baseia-se no pressuposto de que os clientes procuram ajuda terapêutica de modo livre e voluntário. Contudo, terapeutas e técnicos de saúde mental trabalham frequentemente com clientes (quer individualmente, quer como grupo) que foram encaminhados para a terapia por serviços ou instituições (escolas, serviços de proteção de menores, hospitais, tribunais, entidades patronais) ou por outros profissionais (professores, médicos, terapeutas). Nestas circunstâncias, mesmo quando o encaminhamento não assume um caráter coercivo, é frequente os clientes não assumirem voluntariamente o processo terapêutico. São estes clientes que, na literatura e de forma genérica, são designados involuntários. Para além de pouco estudado, tanto do ponto de vista teórico como empírico, o trabalho terapêutico com estes clientes tem sido descrito como complexo e frustrante, particularmente no que se refere ao estabelecimento da aliança terapêutica. Centrada no estudo do processo terapêutico familiar com clientes que de forma não voluntária chegam à terapia, esta investigação pretende assim contribuir para a compreensão do processo de co-construção da aliança terapêutica e dos resultados terapêuticos com estas famílias. De um modo mais específico, o conjunto de estudos concretizados pretende, por um lado, contribuir para a reflexão sobre as diferenças e semelhanças no processo de terapia familiar com famílias involuntárias e voluntárias e, por outro, informar a prática clínica, proporcionando pistas de intervenção que possam ajudar a promover a colaboração e o envolvimento das famílias que se sentem forçadas a estar na terapia. Adotando a epistemologia sistémica como referencial teórico, enquadrada no paradigma de investigação pós-positivista e recorrendo a uma metodologia mista, a presente dissertação comporta então oito estudos: uma revisão da literatura, três estudos empíricos quantitativos, dois estudos qualitativos e dois estudos preparatórios. Numa primeira fase deste trabalho foi realizada uma revisão crítica do estado da arte relativamente à temática dos clientes involuntários (Capítulo I). A análise da literatura realizada evidencia a complexidade inerente à própria definição de clientes involuntários, bem como as especificidades da intervenção terapêutica nessas circunstâncias, enfatizando os modelos colaborativos como os mais adequados para promover o envolvimento destes clientes. Em seguida, são apresentados três estudos desenvolvidos com vista a comparar a aliança terapêutica, do ponto de vista dos clientes e dos terapeutas, e os resultados da terapia familiar com famílias involuntárias e voluntárias (Capítulo II). Recorrendo a uma amostra aleatória de 40 processos terapêuticos arquivados (20 com famílias involuntárias e 20 com famílias voluntárias), e avaliando a aliança terapêutica através de um instrumento de medida observacional (System for Observing Family Therapy Alliances, SOFTA-o), os resultados apontam para a existência de diferenças na força da aliança terapêutica no início da terapia (1ª sessão), apresentando os clientes involuntários alianças mais fracas nas quatro dimensões observadas (Envolvimento no Processo Terapêutico, Conexão Emocional com o Terapeuta, Segurança dentro do Sistema Terapêutico e Sentimento de Partilha de Objetivos na Família), comparativamente aos voluntários. Não obstante, à exceção do Envolvimento, na fase intermédia da terapia (4ª sessão) a maior parte das diferenças desvanece-se. Do ponto de vista dos contributos dos terapeutas para a aliança, os resultados foram de certo modo complementares. Ou seja, os terapeutas evidenciam mais comportamentos no sentido de promover a aliança com os clientes involuntários na 1ª sessão, especificamente ao nível do Envolvimento e da Partilha de Objetivos na família, embora na 4ª sessão contribuam para o estabelecimento da aliança de forma similar em ambos os grupos. A subsequente análise dos resultados terapêuticos permitiu concluir que não existem diferenças entre os dois grupos de clientes, podendo as famílias involuntárias mudar (ou não) tanto quanto as voluntárias com o decurso da terapia. Este estudo evidenciou ainda a importância da Segurança dos clientes no contexto terapêutico e da Partilha de Objetivos dentro da família, numa fase intermédia da terapia (4ª sessão), na determinação dos resultados terapêuticos, independentemente da condição inicial das famílias (involuntárias vs. voluntárias). Por fim, os últimos dois estudos, de carácter qualitativo (Capítulo III), são dedicados à microanálise do processo de ruturas e reparação na aliança, permitindo ainda uma visão da interação clientes-terapeutas na sessão de terapia. O primeiro estudo compara a forma como a mesma equipa de coterapeutas contribui para a aliança em dois casos clínicos (um involuntário e outro voluntário), após a manifestação de comportamentos negativos dos clientes para a aliança na 1ª e 4ª sessão. O segundo centra-se num estudo de caso e na identificação de marcadores de rutura e reparação na aliança ao longo do processo terapêutico. Globalmente, para além de corroborar os resultados dos estudos quantitativos, a análise do processo de co-construção e manutenção da aliança levada a cabo nos estudos qualitativos permitiu concluir que, perante os comportamentos negativos dos clientes, os terapeutas foram capazes de detetar essas quebras na colaboração e responder balanceadamente no sentido do (re)estabelecimento dessa colaboração. Adicionalmente, são discutidas as implicações clínicas e científicas decorrentes destes estudos e sugeridas linhas de investigação futuras nesta área. Em síntese, os estudos aqui apresentados procuram contribuir para a aproximação entre a prática clínica e a investigação do processo terapêutico, quer ao nível da terapia familiar com clientes involuntários em particular, como da intervenção terapêutica com famílias no geral.

Most therapeutic theories and models, both in their conceptual foundations and in their practice, are based on the assumption that clients seek therapeutic help freely and voluntarily. However, therapists and mental health technicians often work with clients (individually and in group) that have been forwarded to therapy by services or institutions (schools, child protective services, hospitals, courts, employers) or by other professionals (teachers, physicians, therapists). Under these circumstances, even when it is not mandatory, clients frequently don’t voluntarily engage in the therapeutic process. These are the clients that the literature generically designates involuntary clients. Understudied, both theoretically and empirically, therapeutic work with these clients has also been described as complex and frustrating, particularly in what concerns the establishment of the therapeutic alliance. Focusing on family therapy process with clients that come to therapy unwillingly, this investigation aim to contribute to the understanding of the therapeutic alliance coconstruction process and therapeutic results with these families. The presented studies specifically aim, on the one hand, to contribute to the understanding of the differences and similarities of the therapeutic process with involuntary and voluntary families, and, on the other hand, to inform the clinical practice, providing intervention clues that may help to promote the engagement and collaboration of families that feel forced to be in therapy. With the systemic epistemology as its theoretical background, in line with the post-positivist research paradigm and using a mixed methodology, this dissertation is composed of eight studies: a literature review, three quantitative empirical studies, two qualitative studies and two preparatory studies. The first stage consists in a critical review of the state of the art regarding the involuntary clients issue (Chapter I). The literature review shows the complexity inherent to the involuntary clients definition itself, as well as the particularities of the therapeutic intervention under those circumstances, emphasizing the collaborative models as the most suitable to promote the engagement of these clients. Following this overview, three studies compare the therapeutic alliance, from both the clients’ and the therapists’ perspectives, and the results of the family therapy process with involuntary and voluntary families (Chapter II). Based on a random sample of 40 archived cases (20 concerning to involuntary families and 20 concerning to voluntary families) and assessing the therapeutic alliance using an observational measuring instrument (System for Observing Family Therapy Alliances, SOFTA-o), the results point to the existence of differences in the strength of the therapeutic alliance at the beginning of therapy (1st session), with involuntary clients showing weaker alliances throughout the four dimensions observed (Engagement in the Therapeutic Process, Emotional Connection with the Therapist, Safety within the Therapeutic System and Shared Sense of Purpose within the Family), in comparison with voluntary ones. However, with the exception of Engagement, half way through therapy (4th session) most differences fade. From the perspective of the therapists’ contributions to the alliance, the results were somehow complementary. That is, the therapists’ show more behaviours to foster the alliance with involuntary clients at the 1st session, specifically in respect to Engagement and Shared Sense of Purpose within the family, but show a similar contribution to the alliance with both groups at the 4th session. The subsequent analysis of the therapeutic outcomes led to the conclusion that there are no differences between the two groups of clients, meaning that both involuntary and voluntary families can change (or not) as much with therapy. This study also showed the importance of clients’ Safety within the therapeutic system and Shared Sense of Purpose within the family at an intermediate stage of therapy (4th session) in determining the therapeutic outcomes, regardless of the families’ initial status (involuntary vs. voluntary). Finally, the last two studies, of a qualitative nature, are dedicated to the microanalysis of the alliance rupture and repair process, also providing an overview of the clientstherapists interaction in the therapy session. The first study compares the way the same team of co-therapists contributes to the alliance in two clinical cases (one involuntary and the other voluntary), after the clients’ negative behaviours concerning the alliance at the 1st and 4th sessions. The second study focuses on the identification of alliance rupture and repair markers of an involuntary family case. Apart from corroborating the results of the quantitative studies, the analysis of the co-construction and maintenance of the alliance carried out in the qualitative studies led to the conclusion that, in face of the negative behaviours of clients, therapists were able to detect those breaches in collaboration and respond with balance towards its (re)establishment. The clinical and scientific implications of these studies are discussed and future research lines in the area of involuntary family clients and therapeutic alliance are suggested. Overall, these studies seek to contribute to closing the gap between the clinical practice and the research of the therapeutic process, concerning family therapy with involuntary clients in particular, and therapeutic intervention with families in general.