Estimulação da memória na doença de Alzheimer em fase inicial: o papel da SenseCam no funcionamento cognitivo e no bem-estar

Abstract

The Alzheimer’s disease (AD) is the most common type of dementia, and its clinical presentation is characterized by memory deficits, at first, followed by progressive generalized cognitive deficits. This cognitive impairment with a gradual character affects significantly AD patients’ well-being, mainly their emotional state and daily function. Although the first line of treatment, after de diagnosis, is the pharmacological, there is a growing consensus regarding the need to complement these treatments with non-pharmacological interventions, in order to reduce the impact of the disease. Neuropsychological Rehabilitation (NR) is the non-pharmacological intervention paradigm first implemented with these patients. However, the fact that it requires intensive and repetitive cognitive training brought limited benefits for AD patients, due to frequent dropouts and limited effects not generalized to long term. The utility of the NR interventions in AD changed in the beginning of this century, with the appearance of cognitive stimulation based on internal strategies (such as errorless learning, spaced retrieval, and vanishing cues) that a wide range of studies showed their efficacy in the optimization of preserved abilities and also in the facilitation of learning abilities that the mild stage of AD still allows. At the same time, a strong focus in external strategies for cognitive stimulation in AD also raised, namely in the domain of the “cognitive prosthetics”. Technological advances led to the development of effective less demanding tools regarding the cognitive resources they required for its use, as so becoming helpful for these patients to compensate for their cognitive deficits. In this context, the device Sensecam was built – a wearable and automatic camera, that captures images from patients’ daily life, from their perspective. The promising findings from the first clinical studies with this cognitive prosthetic tool justify the choice of this device to be tested in the present research. Based in the NR paradigm, this research focused on the understanding of the effectiveness of the SenseCam use, as a tool of cognitive stimulation, with the aims of: a) to know the effects of this tool in cognitive performance and well-being of patients with mild AD and b) to compare the effects of this external strategy with a programme of training based on internal strategies’ (Memo+) and a structured diary applied to these patients. Additionally, we looked to promote a deeper understanding about how metacognitive abilities of these patients (awareness about oneself cognitive abilities) are stimulated with the participation in sessions of cognitive stimulation.

Methods: The present research is cross-sectional. We examined first the utility of a set of neuropsychological assessment instruments as outcome measures to test the effects of the SenseCam in a sample of 29 healthy adults (15 young adults and 14 older adults), and we collected data about the immediate effects on memory performance of the SenseCam use during three days. We then proceed to the main study in which we assessed the efficacy of SenseCam use, comparatively to a cognitive training programme (Memo+) and to a written diary, during six weeks of training, concerning the cognitive performance, state of humour and well-being (examined through the evaluation of depressive symptoms, functional capacity and quality of life) in a sample of 51 patients with mild AD. In this study beyond the evaluation of the immediate effects we also tested the long term effects of the three interventions (SenseCam, Memo+ and diary) in a six-months follow-up.

Results: The cognitive intervention based in the SenseCam device contributed, in general, to ameliorate the cognitive performance of the participants, both in the pilot study with healthy young and older adults and in the clinical study with mild AD patients. For the AD patients it was found, immediately and six months after the intervention with SenseCam, an increase in autobiographical memory performance compared to baseline and compared to the Memo+ and the diary interventions. The SenseCam intervention showed an equivalent effect to the programme Memo+ in most measures of memory and in some measures of executive function. Regarding non-cognitive measures used in this study, both the SenseCam and Memo+ interventions contributed to a decrease of depressive symptomatology and also to a diminution in the self-perceived dysfunctionality, comparatively to the diary intervention. However, contrary to the effects in cognition, those effects were not maintained at follow-up. At end, concerning the impact of the cognitive interventions in metacognitive abilities, none contributed to increase the accuracy rates of memory abilities in this sample of mild AD patients. They maintaining an overestimation of performance independently of the intervention of cognitive stimulation applied and to the feedback received.

Conclusions: Globally, and despite the limitations of the present research (regarding the sample size and the suitability of the outcome measures applied) these results increase the relevance of the development of non-pharmacological interventions for patients with mild AD, particularly those based in NR and in the most recent developments regarding internal and external strategies of cognitive stimulation. Interventions using the device SenseCam appear as good alternative to the interventions based on rehearsal of internal cognitive strategies, more demanding for both the patients and the therapists. On the other side, the observed efficacy of the multi-task programme Memo+, designed to be tested in the present investigation and based on documented effective internal strategies of cognitive improvement to optimize preserved abilities, reveals that this intervention, aimed to optimize instead of to compensate for the deficits, is also useful for patients with mild AD. However, the limited effects of both interventions (the SenseCam and the Memo+) regarding well-being of the patients suggest the need for further probe of these results. Future lines of research should examine to what extent the conjoint utilization of the interventions that this research revealed to be effective amplify its effectiveness and contribute significantly to the increase of well-being in the long term of the patients with mild AD.

Key words: Alzheimer’s disease; memory; SenseCam; neuropsychological rehabilitation; non-pharmacological interventions; cognition; well-being.

A doença de Alzheimer (DA) é a forma mais comum de demência e a sua manifestação clínica evidencia défices primariamente mnésicos, progressivamente generalizados a outros domínios cognitivos. Este decréscimo cognitivo com caráter progressivo interfere significativamente no bem-estar dos pacientes com DA, afetando o seu estado de humor e a sua funcionalidade diária. Embora a primeira linha de atuação nesta doença, após o diagnóstico, seja o tratamento farmacológico, há um consenso crescente relativamente à urgência de complementar esta atuação com a implementação de intervenções não farmacológicas, de modo a reduzir o impacto da doença. A Reabilitação Neuropsicológica (RN) foi a abordagem não farmacológica inicialmente implementada com estes pacientes, mas o facto de se basear no treino cognitivo intensivo e repetitivo levou a que estas intervenções apresentassem poucos benefícios na DA, nomeadamente devido a um elevado número de desistências do tratamento e dos ganhos se circunscreverem ao momento imediato. A pouca utilidade das intervenções baseadas na RN para a DA alterou-se, no início deste século, com o surgimento de estratégias internas de estimulação cognitiva (como a aprendizagem sem erros, a recuperação espaçada e o desvanecimento de pistas) tendo um conjunto vasto de estudos mostrado a sua eficácia na potenciação das capacidades preservadas destes pacientes e na facilitação da capacidade de aprendizagem que a plasticidade cerebral remanescente ainda permite, na fase inicial da DA. Paralelamente, ocorreu também uma maior disseminação de estratégias externas de estimulação cognitiva na DA, denominadas “próteses cognitivas”. Os avanços tecnológicos conduziram ao desenvolvimento de ferramentas mais eficazes e menos exigentes do ponto de vista dos recursos cognitivos necessários para a sua utilização, o que pode ajudar os pacientes a compensar as suas limitações cognitivas. Neste contexto, surgiu a SenseCam – uma câmara fotográfica automática portátil, que capta imagens do dia-a-dia vivenciado pelos pacientes, a partir da sua perspetiva. Os resultados promissores dos primeiros estudos clínicos com esta prótese cognitiva justificaram a sua utilização no presente projeto de estudo. Ancorada num paradigma de RN, a presente investigação centrou-se na compreensão da eficácia da utilização da SenseCam, como ferramenta de estimulação cognitiva, procurando: a) conhecer os efeitos deste dispositivo no desempenho cognitivo e no bem-estar de pacientes com DA em fase inicial e b) comparar os efeitos desta estratégia externa de RN com um conjunto de estratégias internas (programa Memo+ e escrita de um diário estruturado) aplicadas a estes pacientes. De forma complementar, procurámos perceber em que medida as competências metacognitivas (de tomada de consciência das capacidades cognitivas por parte dos pacientes) seriam potenciadas através da participação em sessões de estimulação cognitiva. Metodologia: A presente investigação é de natureza transversal. Principiámos por examinar a utilidade de instrumentos de avaliação neuropsicológica enquanto medidas de eficácia para examinar os efeitos da SenseCam numa amostra de 29 adultos saudáveis (15 adultos jovens e 14 adultos idosos), tendo recolhido dados sobre a eficácia imediata no desempenho mnésico da utilização da SenseCam durante três dias. Seguidamente, procedemos ao estudo principal no qual avaliámos a eficácia da SenseCam comparativamente com um programa de treino cognitivo (Memo+) e um diário escrito, com a duração de seis semanas, no desempenho cognitivo e no bem-estar (examinado através da avaliação do humor deprimido, da capacidade funcional e da qualidade de vida, do ponto de vista do paciente) de 51 pacientes com diagnóstico de DA em fase inicial. Neste estudo, examinámos, além da eficácia imediata, a eficácia a longo prazo das três intervenções (SenseCam, Memo+ e diário), seis meses após o términus das sessões de estimulação cognitiva. Resultados: A intervenção baseada na SenseCam permitiu, de uma maneira geral, melhorar o desempenho cognitivo dos participantes, quer no estudo piloto com adultos jovens e idosos saudáveis quer no estudo clínico com os pacientes com DA inicial. Para os pacientes com DA verificou-se, imediatamente e seis meses após a intervenção com a SenseCam, um desempenho mnésico autobiográfico superior ao desempenho de base, e mais elevado relativamente às intervenções Memo+ e diário escrito. Essa intervenção apresentou um benefício idêntico ao programa Memo+ no desempenho mnésico global e em algumas medidas de funcionamento executivo. Relativamente às medidas não cognitivas utilizadas, as intervenções com recurso à SenseCam e ao Memo+ permitiram a diminuição dos sintomas depressivos e a perceção de menos disfuncionalidade, por comparação com a intervenção baseada no diário. Contudo, contrariamente aos efeitos cognitivos, esses efeitos não se mantiveram após seis meses. Finalmente, no que concerne ao impacto das intervenções ao nível da metacognição, nenhuma delas contribuiu para aumentar o nível de exatidão dos julgamentos de desempenho cognitivo por parte dos pacientes examinados. Estes continuaram a sobrestimar o seu desempenho, independentemente da participação em intervenções de estimulação cognitiva, e do feedback recebido. Conclusões: De um modo global e não obstante as limitações da presente investigação (do ponto de vista amostral e da adequação das medidas de eficácia utilizadas), estes resultados reforçam a importância do desenvolvimento de intervenções não farmacológicas para pacientes com DA em fase inicial, de modo particular aquelas que radicam nos princípios da RN e nos avanços mais recentes, quer relativos a estratégias internas quer a estratégias externas de estimulação cognitiva. A intervenção com recurso à SenseCam afigura-se como alternativa a intervenções baseadas em estratégias internas, mais exigentes para os pacientes e para os terapeutas. Por outro lado, a eficácia observada do programa multitarefas Memo+, construído para ser testado na presente investigação, com base em estratégias internas de estimulação cognitiva referidas na literatura como eficazes na potenciação das capacidades cognitivas remanescentes, revela que também esta intervenção, de natureza de restituição funcional e não de compensação, tem utilidade para os pacientes com DA em fase inicial. Contudo, os efeitos limitados de ambas as intervenções (SenseCam e Memo+) a respeito do bem-estar geral destes pacientes sugerem a necessidade de aprofundamento dos resultados encontrados. Linhas investigacionais futuras deverão examinar em que medida a atuação conjunta destas intervenções, que a presente investigação mostrou como sendo eficazes, potenciam essa mesma eficácia e contribuem, significativamente, para o aumento do bem-estar a longo prazo dos pacientes com DA inicial.