Melhoria clínica precoce após fibrinólise endovenosa no avc isquémico agudo

Abstract

Introdução: A terapêutica de eleição na fase aguda do Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquémico é a fibrinólise intravenosa (IV) com ativador tecidular do plasminogénio (rtPA). Nesta abordagem terapêutica, o clínico é muitas vezes confrontado com ligeiras flutuações dos défices neurológicos logo após o tratamento fibrinolítico, de significado ainda incerto, que poderão condicionar a opção terapêutica subsequente. O objetivo deste trabalho é estudar o valor prognóstico da avaliação clínica inicial na capacidade funcional aos três meses após o AVC. Métodos: Estudo observacional por consulta de base de dados prospetiva dos doentes internados por AVC isquémico e sujeitos a fibrinólise intravenosa, no período entre Julho de 2009 e Abril de 2013. Foram aplicados os seguintes critérios de exclusão: fibrinólise intra-arterial (IA) adicionalmente à fibrinólise (IV) e alteração do estado funcional prévio, definido por um valor da modified Rankin Scale (mRS) superior a 2. A variação clínica inicial foi avaliada segundo a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), considerando-se melhoria clínica uma redução ≥ 4 pontos ou uma pontuação de 0 às 2 horas ou às 24 horas. O impacto funcional aos três meses após o AVC foi determinado de acordo com a mRS, sendo os valores ≤ 2 classificados como evolução favorável e valores ≥ 3 como evolução desfavorável. Resultados e discussão: A melhoria clínica às 2 e às 24 horas está associada a um bom resultado funcional (OR 0.176; IC 95%: 0.095 – 0.329; p <0.001 às 2 horas e OR 0.091; IC95%: 0.047 – 0.177; p <0.001 às 24 horas) e à recanalização (OR 3.849; IC 95%: 2.195 – 6.752; p <0.001 às 2 horas e OR 4.832; IC 95%: 2.802 – 8.332; p <0.001 às 24 horas) mas é, por si só, um fraco preditor absoluto destes resultados (área sob a curva 0.696; IC 95%: 0.639 Melhoria Clínica Precoce no AVC Isquémico Agudo 5 – 0.754 às 2 horas e 0.763; IC 95%: 0.711 – 0.815 às 24 horas para o resultado funcional; e área sob a curva 0.634; IC 95%: 0.574 – 0.694 às 2 horas e 0.685; IC 95%: 0.627 – 0.743 às 24 horas para a recanalização). Conclusão: A melhoria clínica às 2 e às 24 horas após um AVC é um fraco preditor de recanalização e de bom resultado funcional aos 3 meses após AVC isquémico agudo em doentes submetidos a fibrinólise IV com rtPA. Desta forma, não pode ser considerada como critério único e absoluto na decisão da terapêutica a realizar nestes doentes

Introduction: Intravenous fibrinolysis with tissue plasminogen activator (rtPA) is the standard treatment for acute ischemic stroke. With this approach the physician often faces slight fluctuation of neurological deficits of unknown meaning, which may alter further therapeutic options. The purpose of this paper is to study the prognostic value of the initial clinical evaluation on the functional outcome three months after the acute ischemic stroke. Methods: Observational study with analysis of a prospective database with all patients admitted for acute ischemic stroke and subjected to intravenous fibrinolysis, between July of 2009 and April of 2013. The following exclusion criteria were applied: intra-arterial fibrinolysis in addition to intravenous fibrinolysis, and previous functional impairment, defined by a modified Rankin Scale (mRS) value above 2. The initial clinical variation was evaluated according to the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Clinical improvement was defined for a fall equal or superior to 4 points or a score of 0 at 2 or 24 hours after the event. Clinical outcome three months after the event was evaluated according to the mRS, score equal or below 2 was considered to be a good outcome, score equal or above 3 was considered a bad outcome. Results and discussion: Clinical improvement at 2 and 24 hours is associated with a good functional outcome (OR 0.176; CI 95%: 0.095 – 0.329; p <0.001 at 2 hours and OR 0.091; CI 95%: 0.047 – 0.177; p <0.001 at 24 hours) and to revascularization (OR 3.849; CI 95%: 2.195 – 6.752; p <0.001 at 2 hours and OR 4.832; CI 95%: 2.802 – 8.332; p <0.001 at 24 hours) but is by itself, a weak predictor of these results (area under curve 0.696; CI 95%: 0.639 – 0.754 at 2 hours and 0.763; CI 95%: 0.711 – 0.815 at 24 hours for the clinical outcome; and area under curve 0.634; CI 95%: 0.574 – 0.694 at 2 hours and 0.685; CI 95%: 0.627 – 0.743 at 24 hours for revascularization). Melhoria Clínica Precoce no AVC Isquémico Agudo 7 Conclusion: Clinical improvement at 2 and 24 hours after acute ischemic stroke is a weak predictor for revascularization and good clinical outcome at three months in patients who underwent intravenous fibrinolysis. As such, it can’t be considered as the sole criterium for the clinical decision on which treatment these patients should undergo