Lesão hepática secudária em cuidados intensivos pediátricos

Abstract

Introdução: O fígado tem uma importante função na resposta sistémica na criança gravemente doente, pela produção de proteínas de fase aguda, citocinas e fatores de coagulação e eliminação de produtos tóxicos. É possível distinguir duas condições fisiopatológicas com base na clínica e nos parâmetros laboratoriais nestes doentes: hepatite isquémica e disfunção hepática colestática. Ambas associadas a um aumento da morbilidade, mortalidade e duração do internamento em adultos. Objetivo: Avaliar o perfil, características e prognóstico das crianças com lesão hepática secundária admitidas em cuidados intensivos.Métodos: Estudo exploratório, retrospetivo. Foram incluídas crianças e/ou adolescentes admitidos no Serviço de Cuidados Intensivos do Hospital Pediátrico, com lesão hepática secundária, definida por: ALT ≥100 UI/L e/ou GGT ≥100 UI/L e/ou bilirrubina direta ≥30 µmol/L, entre 1 de julho de 2015 e 30 de junho de 2016. Foram excluídos recém-nascidos e crianças com doença hepática primária. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade, género, grupo diagnóstico, comorbilidades, cirurgia, sépsis, INR, hiperglicemia, utilização e duração de nutrição parenteral, paracetamol, antibióticos e antiepiléticos e a duração do internamento. O índice de prognóstico - PIM3, assim como o PELOD-2 e mortalidade também foram analisados. Foram comparados dois grupos: citólise (ALT≥100 UI/L) e colestase (GGT ≥100 UI/L e/ou bilirrubina direta ≥30 µmol/L).Resultados: Foram incluídas 45 casos em 280, com uma mediana de idades de 68 meses. Tinham insuficiência cardíaca ou sépsis 49%. Pertenciam ao grupo da citólise 14 casos, que apresentaram uma mediana de ALT máxima de 161 UI/L em mediana no primeiro dia, dos quais, 36% cumpriam critérios de hepatite isquémica. Os 31 casos do grupo da colestase tinham uma mediana de GGT máxima de 169 UI/L, em mediana aos cinco dias e/ou mediana de bilirrubina direta (n=5) máxima de 118 µmol/L em mediana aos 10 dias. Quando se compararam os tipos de lesão hepática (citólise vs. colestase) verificaram-se diferenças na comorbilidade oncológica (43 vs. 13%; p=0,049), na administração de aminoglicosídeos (7,1 vs. 42%; p=0,034), duração de internamento (mediana 2 vs. 9 dias; p=0,005), disfunção de órgão hematológico (64 vs. 26%; p=0,014) e na mortalidade (29 vs. 3%; p=0,027). Na regressão logística, apenas a mortalidade se associou de forma independente ao tipo de lesão hepática (citólise – OR 31,8; IC 95% 1,4-728; p=0,03).Conclusão: Neste estudo, a lesão hepática tipo citólise ocorreu em 5% e a colestase ocorreu em 11% dos casos, sendo a primeira mais precoce. A mortalidade foi uma variável independente para distinguir os grupos de lesão hepática secundária, associando-se a citólise. O reconhecimento precoce desta e o seu impacte prognóstico, devem levar à instituição de estratégias de suporte de falência de órgão.

AbstractIntroduction: The liver plays an important role in the systemic response of critically ill children, producing acute phase proteins, cytokines and coagulation factors and elimination of toxic products. It is possible to distinguish two pathophysiological conditions based on the clinic and laboratory parameters of these patients: ischemic hepatitis and cholestatic liver dysfunction. Both associated with an increase in morbidity, mortality and length of hospital stay.Aims: To evaluate the profile, characteristics and prognosis of children with secondary liver injury admitted on intensive care unit.Methods: Retrospective, exploratory study. There were included children and/or adolescents, admitted in the Pediatric Hospital intensive care unit, with secondary hepatic injury, defined by: ALT ≥100 UI/L and/or GGT ≥100 UI/L and/or direct bilirubin ≥30 µmol/L, between 1 of July of 2015 and 30 of June of 2016. The children with primary or structural hepatic disease and newborn were excluded. The following variables were analyzed: age, gender, diagnostic group, comorbidities, surgery, sepsis, INR, hyperglycemia, use and duration of NPT, paracetamol, antibiotics and use of antiepileptic drugs, and the length of hospital stay. The prognostic index - PIM3, as well as the PELOD-2 and mortality were also analyzed. Two groups were compared: cytolysis (ALT≥100 UI/L) and cholestasis (GGT ≥100 UI/L and/or direct bilirubin ≥30 µmol/L).Results: Forty-five children of 280, with a median age of 68 months. Cardiac failure or sepsis were present in 49%. Fourteen belonged do the cytolysis group, who had a median maximum ALT of 161 UI/L on median on the first day of hospital stay, of which 36% complied ischemic hepatitis. The 31 cases of the cholestasis group had a median maximum GGT of 169 UI/L, on median on the fifth day and/or direct bilirubin (n=5) of 118 µmol/L, on median on the tenth day. The two hepatic lesion groups (cytolysis vs. cholestasis) were compared and differences were verified in: oncologic comorbidities (43 vs. 13%; p=0,049); aminoglycosides administration (7,1 vs. 42%; p=0,034); length of stay (median 2 vs. 9 days; p=0,005); hematologic organ dysfunction (64 vs. 26%; p=0,014); mortality (29 vs. 3%; p=0,027). In the logistic regression, only mortality was independently associated to the type of hepatic lesion. (cytolysis – OR 31,8; IC 95% 1,4-728; p=0,03).Conclusion: In this study, cytolysis occurred in 5% and cholestasis in 11% of the cases, the first one being earlier. Mortality was an independent variable to distinguish the hepatic lesion groups, being associated with cytolysis. This early recognition of hepatic lesion, in particular cytolysis, and its prognostic impact, should lead to the institution of organ failure support measures, including hepatic support.