Dermatomiosite paraneoplásica

Abstract

Introduction: Dermatomyositis (DM) is an idiopathic inflammatory myopathy characterized by cutaneous lesions and inflammation of the skeletal muscles, and may involve other organs. In 15-54% of cases a coexisting neoplasm is diagnosed. The risk of having a cancer in patients with DM is 6 times higher than in the general population, especially in the time frame between the 3 years preceding and following the diagnosis. Thus, DM can be seen as a paraneoplastic syndrome. It is our objective to perform a review in order to characterize the association between this myopathy and cancer, addressing its statistical strength, the neoplasms that are more frequent, risk factors and protective factors, potential biomarkers, pathogenesis, diagnostic methodology and prognosis of patients with paraneoplastic DM.Materials and methods: The bibliographic research needed for the writing of this review article was carried out mainly on the Pubmed platform. Selected review articles, case reports and scientific articles published in the last 10 years were used. Only articles in Portuguese and English were selected. Two textbooks of Dermatology were also consulted. Results: Several factors associated to the patient with DM increase the risk of cancer – old age, male sex, dysphasia, lack of response to corticosteroids, rapid disease progression and positivity for certain autoantibodies, anti-TIF1-y and anti-NPX-2, among others – while others decrease it – interstitial lung disease, arthralgia and Raynaud’s phenomenon, among others. Regarding pathogenesis, the cancer-induced autoimmunity model is the one which brings more evidence, according to which myopathy results from an attack on the autoantigens present in the skin and muscle, as a result of a previous fight against neoantigens of tumor cells (cross-reaction). Other biomarkers of paraneoplastic DM have already been proposed: soluble programmed death ligand 1 (sPD-L1) and pyruvate kinase M2 (PKM2). The need for screening programs in patients with DM is globally recognized, although no guidelines have been approved. A medical history and physical examination that look for signs and symptoms that may direct the screening are required. Subsequently, the authors disagree on the course of action to be taken – “blind” cancer screening through conventional screening tests or PET/TC. Regardless of the method chosen, if the research does not lead to the diagnosis of cancer, doctors should ask for assessment of the presence of autoantibodies (anti-TIF1-y, anti-NPX-2 and anti-SAE), which, if positive, PET / CT in the period of 3-5 years is recommended. If absent, research adapted to the risk factors and age of the patient is also recommended. The only aspect that distinguishes the patient with paraneoplastic DM from the other types of DM is the higher incidence of resistance to corticosteroid therapy. There are significant differences concerning the survival of patients with paraneoplastic DM, according to the type of cancer diagnosed and the respective staging. Potential substances that can target the patients at higher mortality risk, such as the IgG2 class of anti-TIF1-y antibody, are being studied. Conclusion: With the event of myositis-specific antibodies and the discovery of other substances associated with an increased risk of cancer in DM patients, cancer screening and follow-up protocols have emerged. Anti-TIF1-y antibody is the leading marker of malignancy and the key factor in the model that suggest that paraneoplastic DM results from cancer-induced autoimmunity. Consensus statements or guidelines establishing the best strategy and frequency for cancer screening in the different types of myositis are still lacking. The International Myositis Assessment & Clinical Studies Group (IMACS) project coordinated by Dr. Albert Selva-O'Callaghan and Dr. Roith Aggarwal, "Cancer-associated Myositis Guidelines", is currently undergoing in order to reach consensus on this topic. These new advances, both in diagnosis and in the etiological knowledge of the disease, provide better perspectives and prognosis for those who suffer with this disease. Key words: Dermatomyositis, malignancy, cancer, cancer-associated myositis, paraneoplastic.

Introdução: A dermatomiosite (DM) é uma miopatia inflamatória idiopática que se caracteriza pela presença de lesões cutâneas e inflamação dos músculos esqueléticos, podendo ainda ter envolvimento de outros órgãos. Em 15-54% dos casos de DM uma neoplasia coexistente é diagnosticada. O risco de ter uma neoplasia associada a DM é 6 vezes superior ao da população em geral, especialmente no intervalo de tempo entre os 3 anos que antecedem e sucedem o diagnóstico de miopatia. Assim, a DM pode ser classificada como uma síndrome paraneoplásica, pelo que se avaliaram quais os marcadores associados a este subtipo de DM. Materiais e métodos: A pesquisa bibliográfica necessária para a redacção deste artigo de revisão foi efectuada maioritariamente na plataforma pubmed. Recorreu-se a artigos de revisão, casos clínicos e artigos científicos publicados nos últimos 10 anos. Pesquisaram-se somente artigos em português e inglês. Foram consultados também 2 livros de texto da área de Dermatologia. Resultados: Constatou-se a existência de diversos factores que atribuem ao doente com DM um risco aumentado de cancro – idade avançada, sexo masculino, disfagia, ausência de resposta à corticoterapia, progressão rápida da doença e positividade para certos autoanticorpos, anti-TIF1-y e anti-NPX-2, entre outros – e factores associados a um risco reduzido de cancro – doença pulmonar intersticial, artralgias e fenómeno de Raynaud, entre outros. Relativamente à patogénese, o modelo de auto-imunidade induzida por cancro, segundo o qual a miopatia resulta de um ataque aos autoantigénios presentes na pele e no músculo, fruto de um combate anterior contra os neoantigénios de células tumorais (reacção cruzada), é o que reúne maior evidência. Outros biomarcadores de DM paraneoplásica foram já propostos: soluble programmed death ligand 1 (sPD-L1) e piruvato cinase M2 (PKM2). Verificou-se que a necessidade de pesquisa de neoplasias nos doentes com DM é transversalmente reconhecida, embora não estejam aprovadas quaisquer guidelines que a determinem. A história clínica e exame físico que procurem sinais ou sintomas que possam direcionar a pesquisa são mandatórios. Subsequentemente, os autores divergem quanto à conduta a adoptar – pesquisa “cega” de neoplasias através de testes de rastreio convencionais ou de PET/TC com FDG. Independentemente do método escolhido, se a pesquisa não levar ao diagnóstico de cancro, sugere-se o doseamento de autoanticorpos (anti-TIF1-y, anti-NPX-2 e anti-SAE) que, se positivos, justificam a pesquisa anual de neoplasias via PET/TC no período de 3-5 anos. Se ausentes, recomenda-se a pesquisa adaptada aos factores de risco e à idade do doente. A única característica que diferencia o doente com DM paraneoplásica dos restantes é a maior incidência de resistência à corticoterapia, sendo, por isso, mais usados os fármacos destinados a casos refratários. Há discrepâncias significativas na sobrevida dos doentes com DM paraneoplásica, sendo os factores determinantes o tipo de neoplasia diagnosticada e o respectivo estadiamento. Estão em estudo substâncias potencialmente sinalizadoras de um maior risco de mortalidade, tais como a classe IgG2 do anticorpo anti-TIF1-y. Conclusão: Com o advento dos anticorpos específicos de miosite e a descrição de outras “substâncias sinalizadoras” de uma propensão aumentada para neoplasias em doentes com dermatomiosite, têm surgido algoritmos de pesquisa de cancro e follow-up. O anticorpo anti-TIF1-y assume-se como o principal marcador de malignidade e o agente central no modelo que sugere que a DM paraneoplásica resulta de auto-imunidade induzida por cancro. Faltam guidelines que estabeleçam a melhor estratégia e frequência para o rastreio de cancro. O projecto do International Myositis Assessment & Clinical Studies Group (IMACS) coordenado pelo Dr. Albert Selva-O’Callaghan e pelo Dr. Roith Aggarwal designado “Cancer-associated Myositis Guidelines” está presentemente em curso com o objectivo de alcançar consenso neste tópico. Espera-se que estes novos avanços quer no diagnóstico, quer no conhecimento etiológico da doença proporcionem melhores perspectivas e prognóstico.Palavras-chave: Dermatomiosite, neoplasia, cancro, miosite associada a cancro, paraneoplásico.